Root Cause Analysis
Root Cause Analysis
အမြစ်အကြောင်းကို မှန်မှန်ရှာခြင်း
နမော တဿ ဘဂဝတော အရဟတော သမ္မာသမ္ဗုဒ္ဓဿ။
ဗုဒ္ဓဿ ဒန္တဓာတုယော မဟာသရီရဓာတုယော ဝန္ဒနံ ကရောမိ ၊ ဗုဒ္ဓဿ ဒန္တဓာတုယော ဥဘတော ဟတ္ထေ ဓာရေန္တော ပသန္နစိတ္တော၊သက္ကစ္စံ ပူဇံ ကရောမိ၊ ဂရုကရောန္တော နမာမိ။ ဣမာ ဗုဒ္ဓဿ ဒန္တဓာတုယော သဒ္ဓါ-ပသာဒေန ပူဇေမိ၊ အဓိဋ္ဌာန-ပရမိယာ လဒ္ဓါ၊မယာ ရက္ခိတာ သုပ္ပတိဋ္ဌိတာ။ ဣမာ ဓာတုယော ဣဓ ပတိဋ္ဌိတာ သွာဂတ နာမ ဝိဟာရေ၊ တာသံ ရက္ခဏ-ဂေါပန-ပရိဟာရ-ကရဏံ ၊ မယာ ဘိက္ခု ဓမ္မသာမိ သိရိဒန္တမဟပါလက နာမ သက္ကစ္စံ ပဝတ္တတိ။
ယာ ဒိသာ လောကဓာတူသု ၊ ဗုဒ္ဓါနုဘာဝေန ဇောတန္တိ၊ တာဒိသေန အနုဘာဝေန ဣမာ ဓာတုယော သုပ္ပရိဂ္ဂဟိတာ။ ဗုဒ္ဓဿ ဓမ္မဿ သံဃဿ အနုဘာဝေန၊ မာတာပိတု အာစရိယဂုဏေန စ၊ သဗ္ဗေ သတ္တာ သုခိတာ ဟောန္တု၊ သဗ္ဗေ ဘယာ ဝိမုစ္စန္တု၊ သဗ္ဗေ သောကာ တရန္တု စ။
နမော ဗုဒ္ဓဿ၊ နမော ဓမ္မဿ၊ နမော သံဃဿ၊ နမော မာတာပိတုဿ၊ နမော အာစရိယဿ။
စွယ်တော်မြတ်များကို ထိန်းသိမ်းစောင့်ရှောက်လျက်ရှိသော တပည့်တော် အရှင်ဓမ္မသာမိသည် မြတ်စွာဘုရားအား ရှိခိုးပါ၏။ တရားတော်မြတ်အား ရှိခိုးပါ၏။ သံဃာတော်မြတ်အား ရှိခိုးပါ၏။ မိဘနှစ်ပါးအား ရှိခိုးပါ၏။ ဆရာသမားတို့အား ရှိခိုးပါ၏။
ဒကာ ဒကာမတို့…
ဒီနေ့မနက်မှာ ဦးဇင်းတို့ အကြောင်းနဲ့အကျိုးကို မြင်သော လုပ်ငန်းရှင် အကြောင်း ပြောခဲ့ကြတယ်။
ရလဒ်တစ်ခုကို မြင်လိုက်တာနဲ့ အကြောင်းသိပြီလို့ မထင်နဲ့။
လူတစ်ယောက်ကို အမြန်မစွဲနဲ့။
အခြေအနေကိုကြည့်။
စနစ်ကိုကြည့်။
ကိုယ့်စိတ်ကိုလည်းကြည့်။
ဒီလို ပြောခဲ့ကြတယ်။
အခုနေ့လယ်မှာ အဲဒီအမြင်ကို လက်တွေ့တစ်ဆင့်ဆင်းမယ်။
ပြဿနာတစ်ခု ဖြစ်လာပြီ။
ဒါဆို—
အမြစ်အကြောင်းကို ဘယ်လိုရှာမလဲ?
ဒီနေ့ ခေတ်သစ်လုပ်ငန်းသုံးစကားနဲ့—
Root Cause Analysis။
မြန်မာလို ရိုးရိုးပြောရင်—
“ပြဿနာရဲ့ လက္ခဏာကိုသာ မဖုံးဘဲ၊ ပြန်ဖြစ်စေတဲ့ အမြစ်အကြောင်းကို ရှာဖွေစစ်ဆေးခြင်း”
လို့ ယူလို့ရတယ်။
ခေတ်သစ်အရည်အသွေးစီမံခန့်ခွဲမှုအတွင်း Root Cause Analysis ဆိုတာ ပြဿနာဖြစ်ပေါ်စေတဲ့ အောက်ခံအကြောင်းများကို ဖော်ထုတ်ပြီး ပြန်ဖြစ်ခြင်းကို တားဖို့ ပြင်ဆင်ချက်တည်ဆောက်ရာမှာ အသုံးပြုတဲ့ နည်းလမ်းအစုတစ်ခု ဖြစ်တယ်။ ရှုပ်ထွေးတဲ့ပြဿနာတွေမှာ အမြစ်အကြောင်းတစ်ခုထက် ပိုနိုင်ပြီး၊ အကြောင်းကို အတည်ပြုဖို့ evidence လိုတယ်လို့လည်း အရည်အသွေးစီမံခန့်ခွဲမှုဆိုင်ရာ လမ်းညွှန်တွေက သတိပေးထားတယ်။
ဒါပေမယ့် ဒကာ ဒကာမတို့…
အရင်ဆုံး စည်းတစ်ခုထား။
Root Cause Analysis ဟာ ပိဋကတ်တော်ထဲက စီးပွားရေးစီမံနည်းတစ်ခု မဟုတ်ဘူး။
မြတ်စွာဘုရားရှင်က—
“ကုမ္ပဏီမှာ ပြဿနာတက်ရင် ဒီဇယားဆွဲပါ”
လို့ ဟောထားတာမဟုတ်ဘူး။
ဒါ ခေတ်သစ် quality management ကိရိယာ။
ဓမ္မနဲ့ တစ်ထပ်တည်း မလုပ်ရဘူး။
ဒါပေမယ့်—
လက္ခဏာတစ်ခုကိုမြင်ပြီး မရပ်ဘဲ အကြောင်းကိုသိ၊ အကြောင်း၏ကွဲပြားပုံကိုသိ၊ အကျိုးကိုသိ၊ ချုပ်ငြိမ်းပုံကိုသိ၊ ချုပ်ငြိမ်းရာလမ်းကိုသိ ဆိုတဲ့ ပိဋကတ်တော်ရဲ့ စနစ်တကျမြင်ပုံကတော့ ဒီနေ့ခေါင်းစဉ်နဲ့ အလွန်အားကောင်းစွာ ဆက်စပ်နိုင်တယ်။
ဒကာ ဒကာမတို့…
အင်္ဂုတ္တရနိကာယ် ၆.၆၃ ကို နားထောင်ကြည့်။
ဒီသုတ်က ဒီနေ့တရားအတွက် အလွန်အားကောင်းတဲ့ ကျမ်းအခြေခံဖြစ်တယ်။
မြတ်စွာဘုရားရှင်က ကာမ၊ ဝေဒနာ၊ သညာ၊ အာသဝ၊ ကံ၊ ဒုက္ခတို့နဲ့ပတ်သက်ပြီး—
တရားတစ်ခုကို သိရမယ်။
အဲဒီတရားရဲ့ ဖြစ်ပေါ်ရာအကြောင်းကို သိရမယ်။
ကွဲပြားပုံကို သိရမယ်။
အကျိုးကို သိရမယ်။
ချုပ်ငြိမ်းခြင်းကို သိရမယ်။
ချုပ်ငြိမ်းရာလမ်းကို သိရမယ်—
ဆိုတဲ့ ဆန်းစစ်ပုံကို တစ်ခုချင်း ဖော်ပြထားတယ်။ ကံနဲ့ပတ်သက်တဲ့နေရာမှာလည်း ကံ၊ ကံဖြစ်ရာအကြောင်း၊ ကံ၏ကွဲပြားပုံ၊ ကံ၏အကျိုး၊ ကံချုပ်ရာနဲ့ ချုပ်ရာလမ်းကို သိရမယ်လို့ တစ်ဆင့်ချင်းခွဲထားပြီး၊ ဒုက္ခကိုလည်း ဒုက္ခ၊ ဒုက္ခဖြစ်ရာအကြောင်း၊ ကွဲပြားပုံ၊ အကျိုး၊ ချုပ်ရာနဲ့ ချုပ်ရာလမ်းဆိုပြီး ခွဲထားတယ်။
ဒကာ ဒကာမတို့…
တစ်ခါလောက် ရပ်ပြီး စဉ်းစားကြည့်။
ဒါ ဘယ်လောက်နက်လဲ?
ပြဿနာတစ်ခုကို သိတာနဲ့ မပြီးဘူး။
“ဖြစ်ရာအကြောင်း ဘာလဲ?”
ဆက်မေးရတယ်။
အကြောင်းသိတာနဲ့ မပြီးဘူး။
“ဘယ်လိုကွဲပြားသလဲ?”
ဆက်သိရတယ်။
အဲဒီအရာက ဘာအကျိုးပေးသလဲ?
ချုပ်နိုင်သလား?
ချုပ်ချင်ရင် ဘယ်လမ်းသွားရမလဲ?
ဒီလို။
အဲဒီသုတ်ရဲ့ မူရင်းရည်ရွယ်ချက်ဟာ လုပ်ငန်းပြဿနာဖြေရှင်းရေး မဟုတ်ဘူးနော်။
ဒုက္ခချုပ်ငြိမ်းရေးအတွက် အလွန်နက်တဲ့ ဓမ္မဆန်းစစ်ပုံ။
ဒါပေမယ့် လုပ်ငန်းရှင်တစ်ယောက်အတွက် သင်ခန်းစာကတော့ ထင်ရှားတယ်။
“ဘာဖြစ်လဲ?” တစ်ခုတည်း မမေးနဲ့။
“ဘာကြောင့်ဖြစ်လဲ?” မေး။
“ဘာအကျိုးဆက်တွေရှိလဲ?” မေး။
“ဘယ်အကြောင်းကို ပယ်ရင် ပြန်မဖြစ်နိုင်တော့ဘူး?” မေး။
“ပယ်ဖို့ လမ်းက ဘာလဲ?” မေး။
ဒီလိုမေးနိုင်ရင်—
ပြဿနာကို “မြန်မြန်ဖုံး” တဲ့အဖွဲ့ကနေ—
ပြဿနာကို “သိပြီးပြင်” တဲ့အဖွဲ့ ဖြစ်လာတယ်။
ဒကာ ဒကာမတို့…
လုပ်ငန်းခွင်မှာ အများဆုံးမှားတာက—
လက္ခဏာကို အကြောင်းထင်ခြင်း။
ဥပမာ—
Customer complaint တက်တယ်။
ဒါ လက္ခဏာ ဖြစ်နိုင်တယ်။
အကြောင်းဘာလဲ?
ဝန်ထမ်းစကားပြောမကောင်းတာလား?
Product အရည်အသွေးလား?
Website မှာ မမှန်တဲ့ကတိပေးထားတာလား?
Customer expectation ကို Marketing က အလွန်မြှင့်ထားတာလား?
ပစ္စည်းပို့ချိန်နောက်ကျတာလား?
Complaint ပြန်ဖြေဖို့ လူမရှိတာလား?
Management က complaint report ကို မဖတ်တာလား?
အကြောင်းမတူရင် ပြင်ပုံလည်း မတူဘူး။
Customer complaint တက်တိုင်း—
“Customer service သင်တန်းပေး”
ဆိုရင်?
အကြောင်းက Product defect ဖြစ်နေရင် ဘာဖြစ်မလဲ?
သင်တန်းပြီးလည်း complaint ပြန်တက်မယ်။
ဒါ လက္ခဏာကုခြင်း။
အမြစ်မကုသေးဘူး။
ဒကာ ဒကာမတို့…
စက်ရုံတစ်ခုမှာ ပစ္စည်းပျက်နှုန်းတက်တယ်ဆိုပါစို့။
Manager က—
“Operator careless”
ဆိုတယ်။
Operator ကို Warning ပေးတယ်။
နှစ်ပတ်နောက် ပြန်ဖြစ်တယ်။
နောက်တစ်ယောက်ကို Warning ထပ်ပေးတယ်။
ထပ်ဖြစ်တယ်။
နောက်မှ အသေးစိတ်စစ်ကြည့်တော့—
စက်ရဲ့ချိန်ညှိတန်ဖိုးကို တစ်ချိန်ချိန်ပြောင်းပြီး system ထဲ update မလုပ်ထားဘူး။
ည shift က instruction အဟောင်းသုံးနေတယ်။
Training document နှစ်မျိုးရှိနေတယ်။
Inspection လုပ်မယ့်အချိန်ကို production target ဖိအားကြောင့် ကျော်နေတယ်။
ဒါဆို—
အကြောင်းက “လူမဂရုစိုက်” တစ်ချက်တည်းလား?
မဟုတ်ဘူး။
လူ့အမှားရှိနိုင်တယ်။
ဒါပေမယ့် လူ့အမှားဖြစ်လွယ်အောင် စနစ်က ဘာလုပ်ထားသလဲ ကိုလည်း မေးရမယ်။
ဒီနေရာမှာ Root Cause Analysis က အရေးကြီးလာတယ်။
လူကို အပြစ်ပေးရုံနဲ့ ပြဿနာမပြန်ဖြစ်အောင် တားနိုင်မလား?
မတားနိုင်ရင် အမြစ်မတွေ့သေးဘူး။
ဒကာ ဒကာမတို့…
ဒါပေမယ့်—
“System problem ပဲ”
ဆိုပြီး လူ့တာဝန်ကိုလည်း မဖျောက်နဲ့။
တစ်ယောက်က တမင်လိမ်တယ်။
သက်သေအထောက်အထားဖျက်တယ်။
မသင့်တဲ့နည်းကို သိသိကြီးလုပ်တယ်။
ဒီအခါ—
“System ကြောင့်ပဲ”
လို့လည်း မပြောရဘူး။
အကြောင်းရှာခြင်းနဲ့ တာဝန်ဖျောက်ခြင်း မတူဘူး။
ပညာရှိတဲ့ ခေါင်းဆောင်က—
“ဘယ်သူ့တာဝန်လဲ?”
လည်း သိတယ်။
“ဒီအမှားကို စနစ်က ဘယ်လိုဖြစ်ခွင့်ပေးထားသလဲ?”
လည်း သိတယ်။
နှစ်ဖက်လုံး။
ဒကာ ဒကာမတို့…
ဒီနေ့အတွက် ဒုတိယကျမ်းကို ကြည့်မယ်။
မဇ္ဈိမနိကာယ် ၉၊ သမ္မာဒိဋ္ဌိသုတ်။
အရှင်သာရိပုတ္တရာက အကုသိုလ်ကို သိခြင်းတစ်ခုတည်း မပြောဘူး။
အကုသိုလ်ရဲ့အမြစ်ကို သိခြင်း ကိုပါ ခွဲပြတယ်။
အကုသိုလ်၏အမြစ်တွေကို—
လောဘ။
ဒေါသ။
မောဟ။
လို့ ဖော်ပြပြီး—
ကုသိုလ်၏အမြစ်တွေကို—
အလောဘ။
အဒေါသ။
အမောဟ—
လို့ ဖော်ပြထားတယ်။ ဒီအမြစ်ကို သိမြင်ခြင်းဟာ သမ္မာဒိဋ္ဌိနဲ့ တိုက်ရိုက်ဆက်စပ်ထားတယ်။
ဒကာ ဒကာမတို့…
ဒီမှာ “root” ဆိုတဲ့သဘော အရမ်းထင်ရှားတယ်။
လုပ်ရပ်ကိုပဲ မကြည့်နဲ့။
အမြစ်ကိုကြည့်။
လူတစ်ယောက် မမှန်တဲ့စကားပြောတယ်။
လုပ်ရပ်။
အမြစ်?
လောဘကြောင့်လား?
အပြစ်လွတ်ချင်လို့ ကြောက်ပြီးလိမ်တာလား?
ဒေါသကြောင့် တစ်ဖက်လူကိုထိခိုက်ချင်တာလား?
မောဟကြောင့် အကျိုးဆက်မမြင်တာလား?
အပြင်ပေါ်အပြုအမူတူပေမယ့် အတွင်းအမြစ်ကွဲနိုင်တယ်။
ဒီနေရာမှာ ဓမ္မရဲ့အမြစ်ဆန်းစစ်မှုက လုပ်ငန်း Root Cause Analysis ထက် ပိုနက်တဲ့အဆင့်ရှိတယ်။
Business Analysis က—
“Process ဘာကြောင့်ပျက်လဲ?”
မေးတယ်။
ဓမ္မက နောက်ထပ်—
“လူ့စိတ်ထဲက လောဘ၊ ဒေါသ၊ မောဟ ဘယ်လိုအကြောင်းဖြစ်နေသလဲ?”
မေးတယ်။
နှစ်ခုကို တစ်ထပ်တည်း မလုပ်ရဘူး။
ဒါပေမယ့် Buddhist business leader တစ်ယောက်ဆိုရင် နှစ်ခုလုံး စစ်ရမယ်။
ဒကာ ဒကာမတို့…
ဥပမာ—
Sales team က Customer ကို မဖြစ်နိုင်တဲ့ကတိတွေ ပေးနေတယ်။
Root Cause Analysis လုပ်တယ်။
တွေ့တာ—
Bonus စနစ်က sales volume တစ်ခုတည်းကို ဆုချတယ်။
Customer complaint ကို Bonus နဲ့မချိတ်ထားဘူး။
Salesperson တွေက—
“အရင်ရောင်း၊ နောက်မှရှင်း”
လုပ်တယ်။
ဒီမှာ system root တစ်ခုရှိတယ်။
Incentive design မှားနေတယ်။
ဒါပေမယ့် ဓမ္မဘက် ပြန်မေး—
လောဘကော?
“ပိုရောင်းရင် ပိုက်ဆံပိုရမယ်”
ဆိုတဲ့လိုချင်မှုကြောင့် Customer အတွက် မသင့်တာကို သိသိနဲ့ ရောင်းမိလား?
Management ဘက်က—
“Revenue တက်ရင် အခြားအရာ မကြည့်ချင်တော့ဘူး”
ဆိုတဲ့လောဘ ရှိလား?
အဲဒါတော့ စိတ်အမြစ်။
ဒါကြောင့် ဒီလိုပြောလို့ရတယ်—
Process root ကို မပြင်ရင် ပြဿနာပြန်ဖြစ်နိုင်တယ်။
Mental root ကို မသိရင် system အသစ်ထဲမှာတောင် နောက်နည်းနဲ့ ကိလေသာပြန်ဝင်နိုင်တယ်။
ဒီနှစ်ခု ကွဲတယ်။
ဒါပေမယ့် အပြန်အလှန် ထိခိုက်နိုင်တယ်။
ဒကာ ဒကာမတို့…
ဒီနေရာမှာ မဇ္ဈိမနိကာယ် ၂ က အလွန်အသုံးဝင်တယ်။
အဲဒီသုတ်မှာ အာသဝတွေကို ပယ်ဖို့ တစ်နည်းတည်း မထားဘူး။
သိမြင်ခြင်းနဲ့ ပယ်သင့်တာရှိတယ်။
ထိန်းသိမ်းခြင်းနဲ့ ပယ်သင့်တာရှိတယ်။
အသုံးပြုပုံကို ပညာနဲ့ဆင်ခြင်ပြီး ဖြေရှင်းသင့်တာရှိတယ်။
သည်းခံရမယ့်အရာရှိတယ်။
ရှောင်ရမယ့်အရာရှိတယ်။
ပယ်ဖျက်ရမယ့်အရာရှိတယ်။
တိုးပွားဖွံ့ဖြိုးစေရမယ့်အရာရှိတယ်။
အဲဒီအတွက်လည်း ယောနိသောမနသိကာရ—အကြောင်းအရင်းကိုမှန်မှန်ထိုးဖောက်စဉ်းစားနိုင်တဲ့ ပညာရှိအာရုံပြုမှု—ကို အဓိကထားတယ်။ တရားအခြေအနေကို မမှန်ကန်စွာအာရုံပြုရင် မဖြစ်သေးတဲ့အာသဝဖြစ်လာနိုင်ပြီး ဖြစ်ပြီးသားလည်းတိုးနိုင်တယ်၊ ပညာရှိစွာ အာရုံပြုရင် မဖြစ်သေးတာမဖြစ်၊ ဖြစ်တာလည်း ပယ်နိုင်တယ်လို့ ရှင်းထားတယ်။
ဒကာ ဒကာမတို့…
ဒီသုတ်ရဲ့မူရင်းက အာသဝကုန်ခန်းရေး။
Management manual မဟုတ်ဘူး။
ဒါပေမယ့် business root cause အတွက် သင်ခန်းစာအကြီးကြီးတစ်ခု ရတယ်—
ပြဿနာတိုင်းကို ဆေးတစ်မျိုးတည်း မကုနဲ့။
ဒါပဲ။
ဝန်ထမ်းအမှားဖြစ်တယ်။
သင်တန်းပေးရုံနဲ့ အမြဲမရဘူး။
Training gap ဆို သင်တန်း။
Process gap ဆို process ပြင်။
Tool မကောင်းရင် tool ပြင်။
လူနည်းရင် capacity ပြင်။
အာဏာမရှင်းရင် role ပြင်။
Incentive မှားရင် incentive ပြင်။
မတရားလုပ်ရပ်ဆို accountability ကိုင်တွယ်။
ဒီလို။
အကြောင်းမတူရင် ဆေးမတူရဘူး။
ဒကာ ဒကာမတို့…
ဆေးပညာအနေနဲ့ ဥပမာပဲယူကြည့်။
ဖျားတယ်ဆိုတဲ့ လက္ခဏာတစ်ခုတည်းရှိလို့ လူတိုင်းကို ဆေးတစ်မျိုးတည်းပေးလို့ မရဘူး။
ဖျားရတဲ့ အကြောင်းအမျိုးမျိုးရှိနိုင်တယ်။
ဒါကြောင့် သက်ဆိုင်ရာဆရာဝန်က စမ်းသပ်စစ်ဆေးပြီး diagnosis လုပ်ရတယ်။
ဒီဥပမာဟာ ဆေးပညာက ဓမ္မကိုသက်သေပြတယ်ဆိုတာ မဟုတ်ဘူး။
လက္ခဏာနဲ့ အကြောင်းမတူနိုင်ပုံကို ရှင်းဖို့ analogy သက်သက်။
လုပ်ငန်းလည်း အတူတူ။
“Revenue ကျ”
ဆိုတာ ဖျားတာလို symptom တစ်ခု။
“Training ပေး”
ဆိုတာ ဆေးပေးတာ။
အကြောင်းမသိဘဲ ဆေးပေးရင်?
အချိန်ကုန်။
ငွေကုန်။
ပြဿနာပြန်ဖြစ်။
ဒါကြောင့်—
ဆေးမရွေးခင် ရောဂါအကြောင်းစစ်သလို၊ ဖြေရှင်းချက်မရွေးခင် အကြောင်းစစ်။
ဒကာ ဒကာမတို့…
ခေတ်သစ် Root Cause Analysis မှာ လူများသိတဲ့မေးခွန်းက—
“ဘာကြောင့်?”
“ဘာကြောင့်?”
ထပ်မေး။
“အဲဒါကကော ဘာကြောင့်?”
ထပ်မေး။
တစ်ခါတလေ “ဘာကြောင့်” ကို အကြိမ်ကြိမ်မေးတဲ့နည်းကို အသုံးပြုတတ်ကြတယ်။ အရည်အသွေးစီမံခန့်ခွဲမှုအရလည်း အခြားဖြစ်နိုင်တဲ့အကြောင်းတွေကို စစ်ခဲ့သလား၊ ရွေးထားတဲ့အကြောင်းကို ဘယ်လိုအတည်ပြုလဲဆိုတာ မေးဖို့ လိုတယ်လို့ သတိပေးထားတယ်။
ဒါပေမယ့် သတိထား။
“ဘာကြောင့်” ကို ငါးခါမေးရင် အမြဲ root cause ရတယ်—
လို့ မယူနဲ့။
ရှုပ်ထွေးတဲ့ပြဿနာမှာ အကြောင်းတစ်ခုထက် ပိုရှိနိုင်တယ်။
တစ်ကြောင်းတည်းနဲ့ လွယ်လွယ်ချုပ်မရနိုင်ဘူး။
ဒကာ ဒကာမတို့…
ဥပမာ—
“Customer ပစ္စည်းနောက်ကျရတယ်။”
ဘာကြောင့်?
“Warehouse က ပစ္စည်းမထုတ်ပေးလို့။”
ဒီမှာရပ်မလား?
မရပ်နဲ့။
Warehouse ဘာကြောင့် မထုတ်ပေး?
“Stock စာရင်းနဲ့ တကယ်ရှိတဲ့ပစ္စည်းမကိုက်လို့။”
ဘာကြောင့် မကိုက်?
“Return ပစ္စည်းတွေ system ထဲ အချိန်မီမထည့်လို့။”
ဘာကြောင့် အချိန်မီမထည့်?
“Return process ကို နေ့ shift ပဲသိပြီး ည shift မသိလို့။”
ဘာကြောင့် ည shift မသိ?
“လုပ်ငန်းစဉ်ပြောင်းတဲ့အခါ training ကို supervisor နှစ်ယောက်ပဲပေးပြီး စာတမ်းကို မပြင်လို့။”
ဒါဆို အကြောင်းဘယ်မှာလဲ?
Warehouse worker တစ်ယောက်တည်းလား?
မဟုတ်တော့ဘူး။
Change management။
Document control။
Training။
Shift handover။
အကြောင်းအများကြီး ပေါ်လာတယ်။
ဒါပေမယ့် ဆက်မေးရမယ်—
“ဒီအကြောင်းတွေကို သက်သေနဲ့အတည်ပြုပြီလား?”
မဟုတ်ရင်—
Story လှလှတစ်ခု ဖြစ်သွားနိုင်တယ်။
Root Cause Analysis ဟာ ပုံပြင်ဖန်တီးတာမဟုတ်ဘူး။ Evidence နဲ့ အကြောင်းကို စစ်တာ။
ဒကာ ဒကာမတို့…
ဒီနေ့ လုပ်ငန်းတွေမှာ အန္တရာယ်ရှိတာတစ်ခု—
ပထမဆုံး ယုံရလွယ်တဲ့အကြောင်းကို Root Cause လို့ခေါ်ခြင်း။
Customer complaint?
“Staff attitude”
လွယ်တယ်။
Staff ထွက်?
“Gen Z problem”
လွယ်တယ်။
Revenue ကျ?
“Economy”
လွယ်တယ်။
Project နောက်ကျ?
“Team lazy”
လွယ်တယ်။
Quality ကျ?
“Supplier bad”
လွယ်တယ်။
Founder ပင်ပန်း?
“အလုပ်များလို့”
လွယ်တယ်။
ဒါပေမယ့် အကြောင်းအမှန်လား?
မသိသေးဘူး။
Root Cause Analysis လုပ်တယ်ဆိုရင်—
အလွယ်ဆုံးအကြောင်းကို မရွေးနဲ့။ အထောက်အထားအများဆုံးအကြောင်းကို ရှာ။
ဒီစကားကို မှတ်ထား။
ဒကာ ဒကာမတို့…
ဒီနေရာမှာ မဇ္ဈိမနိကာယ် ၂ ရဲ့ ယောနိသောမနသိကာရကို နောက်တစ်ကြိမ်သတိရ။
မေးခွန်းရှိရုံနဲ့ မပြီးဘူး။
မေးခွန်းမှန် ဖြစ်ဖို့လိုတယ်။
လူတစ်ယောက် Project ပျက်တယ်။
“ဘယ်သူ့ကို အပြစ်ပေးရမလဲ?”
မေးတယ်။
ဒါ မေးခွန်းတစ်ခု။
ဒါပေမယ့်—
“ဘယ်အခြေအနေတွေကြောင့် Project ပျက်သလဲ?”
မေးတာနဲ့ မတူဘူး။
နောက်တစ်ယောက်—
“ငါမှားတာကို ဘယ်လိုဖုံးရမလဲ?”
မေးတယ်။
ဒါလည်း မေးခွန်း။
ဒါပေမယ့် ပညာရှိမေးခွန်းမဟုတ်ဘူး။
မေးခွန်းက အကြောင်းအမှန်ဆီ ခေါ်သလား၊ ကိုယ်လိုချင်တဲ့အဖြေဆီ ခေါ်သလား?
ဒါစစ်။
ဒကာ ဒကာမတို့…
ဒီနေ့တရားမှာ ဒီစကားလေးကို မှတ်စေချင်တယ်။
“ပြဿနာကို ဖြေချင်ရင် အရင်ဆုံး ပြဿနာကို မှန်မှန်ဖော်ပြ।”
တော်တော်များများ Root Cause Analysis မစခင်မှာတင် မှားပြီးသား။
ဥပမာ—
“ဝန်ထမ်းတွေ စိတ်မဝင်စားဘူး”
ဆိုတာ ပြဿနာဖော်ပြချက်လား?
မဟုတ်သေးဘူး။
ဒါ interpretation။
“လွန်ခဲ့တဲ့သုံးလအတွင်း ဝန်ထမ်းအလုပ်ထွက်နှုန်း မြင့်လာတယ်”
ဒါက ဖြစ်ရပ်နီးလာတယ်။
“အဖွဲ့ဝင် ၄၀ မှာ ၁၀ ယောက်သုံးလအတွင်း ထွက်သွားတယ်”
ဒီလိုဆို ပိုတိုင်းတာလို့ရတယ်။
အခု အကြောင်းရှာ။
မဟုတ်ရင်—
“စိတ်မဝင်စားဘူး”
လို့စပြီး—
“လူငယ်တွေ အလုပ်မချစ်ဘူး”
နဲ့ဆုံးသွားမယ်။
Evidence မရှိဘူး။
ဒကာ ဒကာမတို့…
မဇ္ဈိမနိကာယ် ၆၁ မှာ အရှင်ရာဟုလာကို လုပ်ရပ်မပြုမီ၊ ပြုနေစဉ်နဲ့ ပြုပြီးနောက် ပြန်လည်ဆင်ခြင်စစ်ဆေးဖို့ အလွန်တိကျစွာ သင်ပေးထားတယ်။
ကိုယ်ပြုမယ့်လုပ်ရပ်က ကိုယ့်ကို၊ သူတစ်ပါးကို၊ နှစ်ဖက်လုံးကို ထိခိုက်မလား ကြိုစစ်။
လုပ်နေစဉ်လည်း ပြန်စစ်။
လုပ်ပြီးနောက်လည်း အကျိုးကိုကြည့်။
ထိခိုက်မှုရှိတဲ့လုပ်ရပ်ကို သိရင် ဖုံးမထားဘဲ ထုတ်ဖော်ပြီး နောင်အခါထိန်းသိမ်းဖို့ သင်ကြားထားတယ်။
ဒကာ ဒကာမတို့…
ဒီသုတ်ကို Root Cause Analysis manual လို့ မပြောရဘူး။
ဒါပေမယ့် operational discipline အတွက် အလွန်ကောင်းတယ်။
လုပ်ငန်းရှင်အများစုက—
အမှားဖြစ်ပြီးမှ စစ်တယ်။
ပညာရှိစနစ်က—
မလုပ်မီစစ်တယ်။
လုပ်နေစဉ်စစ်တယ်။
လုပ်ပြီးစစ်တယ်။
ဒီလိုဆို root cause analysis လုပ်ရတဲ့ ပြဿနာတချို့ကို မဖြစ်ခင်ကတည်းက ကာကွယ်နိုင်တယ်။
ဥပမာ—
စနစ်အသစ်တင်မယ်။
မတင်ခင်—
ဘာ risk?
ဘယ်သူထိခိုက်?
Training ဘယ်လို?
Backup ရှိလား?
စစ်။
တင်နေစဉ်—
Error တက်လား?
Customer ထိခိုက်လား?
ဝန်ထမ်းဘယ်နေရာမှာ ရှုပ်လဲ?
စစ်။
တင်ပြီး—
ရည်ရွယ်ထားတဲ့အကျိုးရလား?
မမျှော်လင့်တဲ့အကျိုးရှိလား?
ပြန်စစ်။
ဒီသဘော။
ဒကာ ဒကာမတို့…
Root Cause Analysis က အတိတ်ပြဿနာရှာဖို့တင်မဟုတ်ဘူး။
မဖြစ်သင့်တာ ပြန်မဖြစ်အောင် သင်ယူဖို့။
ဒီအချက်ကို အလွန်အရေးကြီးတယ်။
တစ်ချို့ company မှာ incident ဖြစ်တယ်။
Report တင်တယ်။
ပိတ်တယ်။
နောက်လ ထပ်ဖြစ်တယ်။
ဘာကြောင့်?
Report ရှိပေမယ့် learning မရှိဘူး။
Form ဖြည့်ပြီးပြီ။
Root cause မပြင်ဘူး။
တစ်ချို့မှာ root cause သိတယ်။
ဒါပေမယ့် corrective action မရှိဘူး။
တစ်ချို့မှာ corrective action ရှိတယ်။
Owner မရှိဘူး။
တစ်ချို့မှာ Owner ရှိတယ်။
Deadline မရှိဘူး။
တစ်ချို့မှာ အကုန်ရှိတယ်။
နောက်တစ်ကြိမ် ပြန်စစ်တာမရှိဘူး။
ဒါဆို—
Root Cause Analysis လုပ်တယ်ဆိုတာ report ရေးခြင်းမဟုတ်ဘူး။
အကြောင်းကို ဖော်ထုတ်ပြီး အကြောင်းပြောင်းသွားအောင်လုပ်ခြင်း။
ခေတ်သစ်အရည်အသွေးစီမံခန့်ခွဲမှုလမ်းညွှန်တွေကလည်း Root Cause Analysis ကို တစ်ခုတည်းလုပ်ရုံနဲ့ ရလဒ်ထွက်မယ့်အရာမဟုတ်ဘဲ ပိုကျယ်တဲ့ problem-solving နဲ့ continuous improvement အတွင်း ထည့်ပြီး corrective action အဖြစ် ဆက်သွားဖို့ လိုကြောင်း ရှင်းထားတယ်။
ဒကာ ဒကာမတို့…
အင်္ဂုတ္တရနိကာယ် ၆.၆၃ ကို ပြန်ကြည့်ပါ။
သိရုံနဲ့ မရပ်ဘူး။
အကြောင်းကို သိ။
ကွဲပြားပုံသိ။
အကျိုးသိ။
ချုပ်ငြိမ်းမှုသိ။
လမ်းသိ။
ဒီဟာ အရမ်းတိကျတယ်။
လုပ်ငန်းဘက် analogy ပြောင်းကြည့်—
ပြဿနာကိုသိ။
အကြောင်းကိုသိ။
အမျိုးအစားခွဲ။
အကျိုးသက်ရောက်မှုသိ။
အကြောင်းဖယ်ရင် ဘာဖြစ်မလဲသိ။
ဖယ်ဖို့ အစီအစဉ်သိ။
ဒီအခါ Analysis က Action ဆီရောက်တယ်။
ဒကာ ဒကာမတို့…
သံယုတ္တနိကာယ် ၁၂.၂၃ က နောက်ထပ်အလွန်ကောင်းတဲ့ အမြင်တစ်ခုပေးတယ်။
ဒီသုတ်မှာ တရားတစ်ခု တစ်ခုဟာ အနီးကပ်အခြေအနေ မရှိဘဲဖြစ်တယ်လို့ မထားဘဲ၊ အဆင့်ဆင့်အခြေအနေဆက်စပ်မှုကို ပြတယ်။
အဝိဇ္ဇာက သင်္ခါရအတွက် အခြေအနေ။
ဒီလို ဆက်သွားပြီး ဒုက္ခအထိ။
နောက်တစ်ဖက်မှာ ဒုက္ခကနေ သဒ္ဓါ၊ ဝမ်းမြောက်မှု၊ ပီတိ၊ ပဿဒ္ဓိ၊ သုခ၊ သမာဓိ၊ ယထာဘူတဉာဏဒဿန စတဲ့လမ်းနဲ့ လွတ်မြောက်မှုဆီ အခြေအနေစဉ်တစ်ဆင့်ချင်း ဆက်သွားပုံကို ဟောထားတယ်။ မိုးရေက တောင်ထိပ်ကနေ ချိုင့်၊ မြောင်း၊ အိုင်၊ မြစ်တွေတစ်ဆင့်စီ ဖြည့်ပြီး နောက်ဆုံးသမုဒ္ဒရာဆီ ရောက်သလို ဥပမာပေးထားတယ်။
ဒီသုတ်က process map မဟုတ်ဘူး။
ဒါပေမယ့် တစ်ခုကို သင်ပေးတယ်—
အကျိုးတစ်ခုရဲ့နောက်မှာ chain ရှိနိုင်တယ်။
လုပ်ငန်းမှာလည်း ပြဿနာတစ်ခု တစ်ချက်ထဲက မလာဘဲ chain ဖြစ်တတ်တယ်။
Order နောက်ကျတယ်။
ဘာကြောင့်?
Picking နောက်ကျ။
ဘာကြောင့်?
Stock location မှား။
ဘာကြောင့်?
Data update နောက်ကျ။
ဘာကြောင့်?
Return process နှစ်မျိုး။
ဘာကြောင့်?
စနစ်ပြောင်းပြီး training မပြည့်။
ဒီ chain ကို ကြည့်။
Root cause တစ်ခုတည်းလို့ အတင်းမလုပ်နဲ့။
တချို့အခါ—
Contributing cause အများကြီးရှိတယ်။
Root cause တစ်ခုထက်ပိုရှိတယ်။
Barrier ပျက်တာရှိတယ်။
Management decision ပါတယ်။
ဒါကို တစ်ယောက်တည်းရဲ့ အပြစ်အဖြစ်ပိတ်ရင် အကြောင်း chain ပျောက်သွားမယ်။
ဒကာ ဒကာမတို့…
အခု လူတစ်ယောက်က မေးမယ်—
“ဦးဇင်း… ဒီလိုဆို အကြောင်းတွေက အဆုံးမရှိဘူးမဟုတ်လား?”
ဟုတ်တယ်။
လောကီအကြောင်းအကျိုးကို လိုက်ရင် တစ်ခါတလေ အလွန်နက်နိုင်တယ်။
“ဒါဘာကြောင့်?”
နောက်တစ်ခု။
“ဒါက ဘာကြောင့်?”
နောက်တစ်ခု။
ဒါဆို လုပ်ငန်းမှာ ဘယ်နေရာမှာ ရပ်မလဲ?
ခေတ်သစ် Root Cause Analysis မှာ အရမ်းအသုံးဝင်တဲ့ practical question ရှိတယ်—
“ဒီအကြောင်းကို ဖယ်ရှားသို့မဟုတ်ထိန်းချုပ်လိုက်ရင် ပြဿနာပြန်ဖြစ်နိုင်ခြေ တကယ်လျော့မလား?”
မလျော့ရင်—
အမြစ်မရောက်သေးနိုင်ဘူး။
နောက်တစ်ခု—
“ဒီအကြောင်းကို သက်သေနဲ့ပြနိုင်လား?”
မပြနိုင်ရင်—
ယူဆချက်ပဲ။
နောက်တစ်ခု—
“ဒီအကြောင်းက management ထိန်းချုပ်နိုင်တဲ့အရာလား?”
ထိန်းမရတဲ့အရာဆိုရင် adaptive control လိုတယ်။
ထိန်းနိုင်တာဆို ပြင်။
Root Cause Analysis ဆိုင်ရာ quality guidance တွေကလည်း root cause ကို corrective action နဲ့ ပြန်ဖြစ်ခြင်းကိုကာကွယ်နိုင်မယ့် အောက်ခံအကြောင်းအဖြစ် သတ်မှတ်ပြီး၊ အကြောင်းကို အတည်ပြုဖို့နဲ့ အခြားဖြစ်နိုင်တဲ့အကြောင်းတွေကို ဖယ်ရှားစစ်ဆေးဖို့ အလေးထားတယ်။
ဒကာ ဒကာမတို့…
ဒီနေရာမှာ ပိဋကတ်တော်ဘက်က ပိုနက်အောင် ဆင်းကြည့်။
မဇ္ဈိမနိကာယ် ၉ မှာ—
အကုသိုလ်ကိုသိရုံ မဟုတ်ဘူး။
အကုသိုလ်၏ မူလအမြစ် လောဘ၊ ဒေါသ၊ မောဟကို သိတယ်။
ဦးဇင်းတို့ လူ့ဘဝပြဿနာကိုလည်း ဒီလို မေးလို့ရတယ်။
Boss က အမြဲပြောတယ်—
“ကျွန်တော် Staff ကို ဒေါသထွက်တယ်၊ ဒေါသကို ဘယ်လိုထိန်းရမလဲ?”
ဒါ symptom တစ်ခု။
အမြစ်?
ဘာကြောင့် ဒီလောက်ဒေါသထွက်?
Staff မှားတာပဲလား?
မိမိက အမှားကို လုံးဝမခံနိုင်တဲ့ perfectionism ရှိသလား?
“ငါပြောရင် လိုက်ရမယ်”
ဆိုတဲ့ မာနရှိလား?
အခြားသူက ကိုယ့်ထက်ပိုသိတာကို မခံနိုင်တာလား?
ကိုယ်ပင်ပန်းနေလို့ စိတ်ခံနိုင်ရည်ကျနေတာလား?
ကိုယ့်တာဝန်မလွှဲနိုင်တာကြောင့် overload ဖြစ်နေတာလား?
ဒီလို။
ဒေါသက symptom ဖြစ်နိုင်တယ်။
မာနက အမြစ်တစ်ခုဖြစ်နိုင်တယ်။
ဖက်တွယ်မှုက အမြစ်တစ်ခုဖြစ်နိုင်တယ်။
မောဟက အမြစ်တစ်ခုဖြစ်နိုင်တယ်။
ဒါကြောင့် တရားအားထုတ်မှုမှာလည်း—
“ဒေါသမထွက်နဲ့”
တစ်ကြောင်းနဲ့ မပြီးဘူး။
ဒေါသပေါ်လာရာအကြောင်းကို ကြည့်။
ဒကာ ဒကာမတို့…
တစ်ချို့လူ တရားနာတာတောင် symptom treatment လုပ်တယ်။
စိတ်ပူတယ်။
တရားနာ။
တစ်နာရီအေးတယ်။
နောက်နေ့ ပြန်ပူတယ်။
တရားမကောင်းလို့လား?
မဟုတ်ဘူး။
တရားနာရုံနဲ့ အမြစ်မပြင်သေးလို့ ဖြစ်နိုင်တယ်။
ငွေကြေးပြဿနာရှိတယ်။
တရားနာပြီး စိတ်သက်သာ။
ဒါကကောင်းတယ်။
ဒါပေမယ့် အသုံးစရိတ်စနစ် မပြင်ဘူး။
အကြွေးပုံစံ မပြင်ဘူး။
ဝင်ငွေထက်ပိုသုံးတယ်။
နောက်လပြန်ပူ။
မိသားစုအငြင်းရှိတယ်။
မေတ္တာတရားနာပြီး အေးတယ်။
ဒါပေမယ့် အမြဲစကားဖြတ်ပြောတဲ့အကျင့် မပြင်ဘူး။
မလေးစားတဲ့စကား မပြင်ဘူး။
နောက်နေ့ပြန်ဖြစ်။
ဒါကြောင့်—
တရားကိုလည်း လက္ခဏာဖုံးတဲ့ဆေးလို မသုံးနဲ့။
တရားက အမြစ်ကိုမြင်စေဖို့။
လောဘဘယ်လို?
ဒေါသဘယ်လို?
မောဟဘယ်လို?
တဏှာဘယ်လို?
ဥပါဒါန်ဘယ်လို?
ဒါကို ကြည့်ဖို့။
ဒကာ ဒကာမတို့…
ဒီနေ့ခေါင်းစဉ်အတွက် အလွန်နက်တဲ့မေးခွန်းတစ်ခုက—
“ပြဿနာဘာလဲ?” ထက် “ပြဿနာဖြစ်စေတဲ့ အခြေအနေကို ငါတို့ကိုယ်တိုင် နေ့တိုင်းဖန်တီးနေသလား?”
ဒါ။
Company မှာ—
“Staff မတည်ဘူး”
လို့ပြောတယ်။
ဒါပေမယ့် ဝန်ထမ်းကောင်းလာတိုင်း development မပေးဘူး။
Manager တွေ အရှက်ခွဲတယ်။
Promotion စံမရှင်းဘူး။
အမှားတင်ရင် ပထမဆုံး အပြစ်ပေးတယ်။
ဒါဆို—
Staff မတည်တာရဲ့ အကြောင်းကို Company က ကိုယ်တိုင် ဖန်တီးနေသလား?
Customer trust ကျတယ်။
ဒါပေမယ့် Marketing က အမြဲချဲ့ကားတယ်။
Return policy ရှုပ်တယ်။
Complaint ပြန်ဖြေချိန်ကြာတယ်။
ဒါဆို—
ယုံကြည်မှုကျမှုရဲ့ အကြောင်းကို ကိုယ်တိုင် တည်ဆောက်နေသလား?
ဒကာ ဒကာမတို့…
တစ်ခါတလေ Leader က ပြဿနာရဲ့ root cause ကို ရှာနေတာမဟုတ်ဘူး။
ကိုယ့်မှာ အပြစ်မရှိကြောင်း သက်သေရှာနေတာ။
ဒီဟာ အရမ်းသတိထား။
Root Cause Analysis meeting ခေါ်တယ်။
ဒါပေမယ့် Boss ဆုံးဖြတ်ထားပြီးသား—
“Production မှားတာ”
အခု meeting က root cause ရှာဖို့မဟုတ်တော့ဘူး။
Production မှားကြောင်း အတည်ပြုဖို့ data ရှာတာ။
ဒါကို confirmation bias လို့ ခေတ်သစ်စိတ်ပညာမှာ ခေါ်တတ်ကြတယ်။
ဒီစိတ်ပညာအယူအဆကို ဓမ္မကို သက်သေပြဖို့ မသုံးဘူး။
ဒါပေမယ့် မဇ္ဈိမနိကာယ် ၂ ရဲ့ မှန်ကန်စွာအာရုံပြုဖို့ ဆိုတဲ့သဘောနဲ့ လက်တွေ့ဘဝမှာ တော်တော်ကိုက်တယ်။
အဲဒါကြောင့် meeting စမယ့်အချိန်မှာ Boss ကိုယ်တိုင် ပြောနိုင်ရမယ်—
“ငါတို့ အခု ရှာမယ့်အရာက အပြစ်ခံလူမဟုတ်ဘူး။ အကြောင်းအမှန်ပါ။ ငါ့ဆုံးဖြတ်ချက်ထဲကဖြစ်နေရင်လည်း ပြောရမယ်။”
ဒီဝါကျပြောနိုင်ရင်—
Team က ပိုအမှန်ပြောရဲတယ်။
မပြောနိုင်ရင်—
Root cause report လှတယ်။
အမှန်မရှိဘူး။
ဒကာ ဒကာမတို့…
အောက်ကအဖြစ်အပျက်ကို သင်ကြားရေးအတွက် ပေါင်းစပ်ထားတဲ့ ဥပမာအဖြစ်သာယူပါ။
အမှန်တကယ် Company တစ်ခုရဲ့ သမိုင်းမဟုတ်ပါ။
အွန်လိုင်းကနေ အိမ်သုံးပစ္စည်းရောင်းတဲ့လုပ်ငန်းငယ်တစ်ခုရှိတယ်ဆိုပါစို့။
နောက်ဆုံးနှစ်လမှာ Customer complaint အများကြီးတက်လာတယ်။
အဓိက complaint—
“ပစ္စည်းမှာထားတာထက် သုံးရက်၊ လေးရက်နောက်ကျတယ်”
Owner ဒေါသထွက်တယ်။
Delivery manager ကိုခေါ်တယ်။
“မင်းတို့အဖွဲ့ နောက်ကျနေတယ်”
ပြောတယ်။
Delivery manager က courier ကို အပြစ်တင်တယ်။
Courier က—
“ပစ္စည်းကို warehouse က အချိန်မီမပေးဘူး”
ပြောတယ်။
Warehouse က—
“Order တက်လာတာနဲ့ system stock မကိုက်ဘူး”
ပြောတယ်။
IT က—
“Stock update ကို batch နဲ့ တစ်နေ့နှစ်ကြိမ်ပဲလုပ်လို့ real-time မဖြစ်ဘူး”
ပြောတယ်။
Operations က—
“System အသစ်ဝယ်ဖို့ Budget တောင်းတာ သုံးလရှိပြီ”
ပြောတယ်။
Finance က—
“Owner က expansion အတွက် cash ကို တခြား project ထဲရွှေ့ထားလို့”
ပြောတယ်။
အခု root cause ဘယ်မှာလဲ?
Courier?
Warehouse?
IT?
Finance?
Owner?
System?
တစ်ခုတည်းမဟုတ်နိုင်ဘူး။
အရင်ဆုံး symptom—
Delivery နောက်ကျ။
Contributing factor—
Warehouse dispatch နောက်ကျ။
ထပ်အောက်—
Stock accuracy မကောင်း။
ထပ်အောက်—
System update delay။
ထပ်အောက်—
Investment delay။
ထပ်အောက်—
Capital allocation decision။
အခု ဒီလိုရှာရင်း—
“Owner ပဲအပြစ်”
လို့ အလွယ်မချုပ်နဲ့။
Order forecast မမှန်တာလည်း ပါနိုင်တယ်။
Warehouse layout မကောင်းတာ ပါနိုင်တယ်။
Staff shortage ပါနိုင်တယ်။
Promotion မတိုင်ခင် capacity test မလုပ်တာ ပါနိုင်တယ်။
ဒီလို evidence စု။
ဒီဥပမာမှာ အရေးကြီးဆုံးက—
အရင်က “Courier မကောင်း” ဆိုတဲ့ဖြေရှင်းချက်က—
courier ပြောင်းရုံနဲ့ အမြဲမပြတ်နိုင်ဘူး။
အမြစ်ကို မပြင်လို့။
ဒကာ ဒကာမတို့…
ဒီနေရာမှာ အင်ဂျင်နီယာဆိုင်ရာ analogy တစ်ခုယူ။
ကားတစ်စီးမှာ warning light လင်းနေတယ်ဆိုပါစို့။
မီးကို စိတ်အနှောင့်အယှက်ဖြစ်လို့ tape ကပ်လိုက်တယ်။
မီးမမြင်တော့ဘူး။
ပြဿနာပြီးပြီလား?
မပြီးဘူး။
Indicator ကို ဖုံးထားတာ။
Company မှာ complaint မကြားချင်လို့ complaint channel ပိတ်တာ—
warning light ပေါ် tape ကပ်တာနဲ့တူနိုင်တယ်။
Staff turnover number မကြည့်ချင်လို့ report မတင်ခိုင်းတာ—
မီးဖုံးတာ။
Customer rating ကျလို့ မကောင်းတဲ့review ကို delete လုပ်တာ—
မီးဖုံးတာ။
Root Cause Analysis ဟာ—
warning light ကို ပိတ်ဖို့မဟုတ်ဘူး။ ဘာကြောင့်မီးလင်းသလဲ စစ်ဖို့။
ဒါ analogy ပဲ။
Engineering က ဓမ္မကို proof မလုပ်ဘူး။
ဒကာ ဒကာမတို့…
ခေတ်သစ် RCA မှာ Cause-and-Effect Diagram လို့ခေါ်တဲ့ ကိရိယာတွေရှိတယ်။
လူ၊ လုပ်ငန်းစဉ်၊ ကိရိယာ၊ ပစ္စည်း၊ အချက်အလက်၊ ပတ်ဝန်းကျင် စတဲ့ အုပ်စုတွေထဲမှာ ဖြစ်နိုင်တဲ့အကြောင်းတွေ ခွဲရှာတတ်ကြတယ်။ ASQ ရဲ့ glossary မှာလည်း cause-and-effect diagram ကို effect သို့မဟုတ် symptom ဆီ ဦးတည်တဲ့ အဓိကအကြောင်းနဲ့ အကြောင်းခွဲတွေ ဖော်ထုတ်ဖို့သုံးတဲ့ tool လို့ ရှင်းထားတယ်။
ဒါပေမယ့် ဦးဇင်းတို့အတွက် အရေးကြီးတာ tool နာမည်မဟုတ်ဘူး။
အကြောင်းကို အမျိုးအစားများများကနေ ရှာဖို့ စိတ်ဖွင့်ထားခြင်း။
လူပဲ မကြည့်နဲ့။
Process ကြည့်။
Policy ကြည့်။
Technology ကြည့်။
Training ကြည့်။
Information ကြည့်။
Incentive ကြည့်။
Leadership ကြည့်။
ပြီးတော့—
စိတ်အမြစ် ကိုလည်းကြည့်။
လောဘ။
ဒေါသ။
မောဟ။
ဒါက ဗုဒ္ဓဘာသာလုပ်ငန်းရှင်ရဲ့ ထပ်တိုးအမြင်။
ဒကာ ဒကာမတို့…
တစ်ခါတလေ System root cause ကိုတွေ့ပြီး စိတ်အမြစ်မတွေ့ဘူး။
ဥပမာ—
Fraud ဖြစ်တယ်။
Control မကောင်းလို့လား?
ဖြစ်နိုင်တယ်။
Approval လူတစ်ယောက်တည်းရှိလို့လား?
ဖြစ်နိုင်တယ်။
Audit မရှိလို့လား?
ဖြစ်နိုင်တယ်။
ဒါတွေ System root။
ဒါပေမယ့် လူတစ်ယောက်အတွင်းမှာ—
လောဘ။
အခွင့်အရေးကို မတရားအသုံးချမှု။
မောဟ။
ဒါတွေရှိနိုင်တယ်။
Control ပြင်ရမယ်။
တရားလည်း လေ့ကျင့်ရမယ်။
အတွင်းကိုပဲ ပြင်ပြီး system မပြင်တာလည်း မပြည့်။
System ကိုပဲ ပြင်ပြီး လူ့စိတ်ကို လုံးဝမကြည့်တာလည်း မပြည့်။
ဒီလို အဆင့်နှစ်ဆင့်။
ဒကာ ဒကာမတို့…
ဒါကြောင့် Owner တစ်ယောက်က—
“လူကောင်းရွေးထားရင် control မလိုဘူး”
မပြောနဲ့။
လူကောင်းလည်း စနစ်ကောင်းလိုတယ်။
စနစ်ကောင်းလည်း လူ့သီလလိုတယ်။
တစ်ဖက်တည်း မလုံလောက်နိုင်ဘူး။
ဒကာ ဒကာမတို့…
မဇ္ဈိမနိကာယ် ၆၁ ကို ပြန်ယူ။
လုပ်မီစစ်။
လုပ်နေစဉ်စစ်။
လုပ်ပြီးစစ်။
ဒီဟာကို လုပ်ငန်းမှာ အသုံးချရင် root cause report က အတိတ်သမိုင်းစာအုပ်မဖြစ်တော့ဘူး။
Feedback loop ဖြစ်လာတယ်။
Change တစ်ခုလုပ်ပြီ။
အကျိုးကိုပြန်ကြည့်။
အဲဒီပြောင်းလဲမှုက ပြဿနာလျော့သလား?
မလျော့ရင်—
root cause hypothesis မှားနိုင်တယ်။
ဒါမှမဟုတ် corrective action မလုံလောက်ဘူး။
ဥပမာ—
Staff error များလို့ training ပေးတယ်။
တစ်လနောက် error အတူတူ။
ဒီမှာ—
“Staff သင်မယူဘူး”
လို့ ချက်ချင်းပြန်မပြောနဲ့။
Training က root cause ကိုမထိတာဖြစ်နိုင်တယ်။
Form design မကောင်းတာလား?
System UI ရှုပ်တာလား?
Target ဖိအားကြောင့် step ကျော်နေတာလား?
ထပ်စစ်။
ပြင်ပြီးနောက် စစ်ဆေးမှု မရှိရင် root cause ကို အတည်ပြုမပြီးသေးဘူး။
ဒကာ ဒကာမတို့…
အခု အင်္ဂုတ္တရနိကာယ် ၆.၆၃ ဆီ တစ်ခါပြန်သွား။
ဒီသုတ်က အဲဒီလို—
အကြောင်း။
အကျိုး။
ချုပ်ငြိမ်းမှု။
လမ်း။
ဆိုပြီး တစ်ဆင့်ချင်းမေးတယ်။
အရမ်းလှတယ်။
အကြောင်းသိပြီး—
“ဟုတ်ပြီ”
နဲ့ မပြီးဘူး။
ချုပ်ငြိမ်းဖို့ လမ်းဘယ်မှာလဲ?
ဆက်မေး။
ဒါကြောင့် လုပ်ငန်းမှာ—
“Root cause found”
ဆိုတဲ့ slide ထွက်တာနဲ့မပြီးဘူး။
“Root cause removed?”
“Control effective?”
“Problem recurred?”
ဆက်ကြည့်။
ဒီလို။
ဒကာ ဒကာမတို့…
တစ်ခါတလေ root cause ကို သိပေမယ့် မပြင်ရဲဘူး။
ဒါက နောက်ထပ်ပြဿနာ။
ဘာကြောင့်လဲ?
အမြစ်က Boss ကိုယ်တိုင် ဖြစ်နေလို့။
ဥပမာ—
Project အမြဲနောက်ကျတယ်။
စစ်လိုက်တော့—
Manager approval သုံးဆင့်လိုတယ်။
နောက်တစ်ဆင့်မှာ Owner sign လိုတယ်။
Owner အားလပ်ချိန်မရှိ။
တစ်ခုချင်း အနည်းဆုံး နှစ်ရက်စောင့်ရတယ်။
Root cause တစ်ခုက အာဏာဗဟိုပြုမှု။
ဒါကို ပြောရဲလား?
Staff က မပြောရဲ။
Consultant ကလည်း Owner မကြိုက်မှာကြောက်။
အဲဒီအခါ Root Cause Analysis ရှိတယ်။
အမှန်ပြောရဲမှု မရှိဘူး။
ဒါကြောင့် အမြစ်ရှာဖို့ သတ္တိလည်းလိုတယ်။
မနေ့က ဦးဇင်းတို့ “အားသာချက်အပေါ် မာနမတက်ခြင်း” ပြောခဲ့ကြတယ်။
အဲဒီတရားနဲ့ ဒီနေ့တရားက တိုက်ရိုက်ဆက်တယ်။
မာနကြီးရင် Root Cause Analysis ပျက်တယ်။
ဘာကြောင့်?
ကိုယ့်ကို အကြောင်းအဖြစ် မထည့်နိုင်လို့။
Founder က—
“အခြားသူအားလုံးကို စစ်၊ ငါ့ဆုံးဖြတ်ချက်မစစ်နဲ့”
ဆိုရင်—
Analysis အပြည့်မဖြစ်ဘူး။
ဒကာ ဒကာမတို့…
ဒါကြောင့် Root Cause Analysis လုပ်မယ့် Leader မှာ လိုတာ—
Tools မတိုင်ခင် နှိမ့်ချမှု။
“ငါမှားနိုင်တယ်”
ဆိုတဲ့အမြင်။
“ငါ့ဆုံးဖြတ်ချက်က condition တစ်ခုဖြစ်နိုင်တယ်”
ဆိုတဲ့အမြင်။
“အောက်ကလူ ပြောတာမှန်နိုင်တယ်”
ဆိုတဲ့အမြင်။
ဒီစိတ်မရှိဘဲ Fishbone ဆွဲလည်း—
ငါးအရိုးပုံလှလှပဲရမယ်။
အမှန်မရဘူး။
ဒကာ ဒကာမတို့…
လုပ်ငန်းခွင်မှာ Root Cause Analysis ကို “ဘာကြောင့်?” မေးတာလို့ပြောရင် အချို့အဖွဲ့မှာ လူတွေကြောက်တယ်။
ဘာကြောင့်?
Boss ရဲ့—
“ဘာကြောင့်?”
ဆိုတာ တကယ့်မေးခွန်းမဟုတ်လို့။
စွဲချက်။
“ဘာကြောင့် ဒီလိုဖြစ်တာလဲ!”
ဒီအသံနဲ့မေးတာ။
အောက်လူက အဖြေရှာမလား?
ကာကွယ်ရေးလုပ်မယ်။
ဒါကြောင့် “Why?” နှစ်မျိုးရှိတယ်။
တစ်မျိုး—
သိချင်လို့ မေးတာ။
တစ်မျိုး—
အပြစ်တင်ဖို့ မေးတာ။
စကားလုံးတူတယ်။
စိတ်မတူဘူး။
မဇ္ဈိမနိကာယ် ၉ မှာ အကုသိုလ်ရဲ့အမြစ် လောဘ၊ ဒေါသ၊ မောဟကို ကြည့်သလို—
Root Cause meeting ရဲ့ “Why?” အောက်မှာ ဒေါသရှိမရှိလည်း သိ။
ဒေါသနဲ့မေးရင်—
လူတွေ data ဖုံးတယ်။
Fear culture ပေါ်တယ်။
အမြစ်ပိုနက်သွားတယ်။
မေတ္တာနဲ့မဟုတ်တောင်—
အနည်းဆုံး တည်ငြိမ်ပြီး အမှန်သိချင်တဲ့စိတ်နဲ့ မေး။
ဒကာ ဒကာမတို့…
ဒါဆို Root Cause Analysis စတင်မယ့်အချိန် ဦးဇင်းက လက်တွေ့တစ်ခု ပေးမယ်။
ပထမဆုံး အစည်းအဝေးဝင်မယ့်သူအားလုံး—
ခဏတိတ်။
သုံးချက်လောက် အသက်ရှူ။
ပြီးရင် ကိုယ့်စိတ်ကို မေး—
“ငါ အမှန်ကိုရှာချင်တာလား၊ အပြစ်ရှိသူကိုရှာချင်တာလား?”
မေး။
ဒီလေ့ကျင့်မှုဟာ ပိဋကတ်တော်ထဲက Root Cause meditation မဟုတ်ဘူး။
လုပ်ငန်းဘဝအတွက် သတိလေ့ကျင့်မှု။
ဒါပေမယ့် အလွန်အသုံးဝင်တယ်။
အဖြေ—
“ဒေါသထွက်နေတယ်”
ဆိုရင် အရင်သိ။
“ငါသူ့ကိုမှားတယ်လို့ ပြချင်နေတယ်”
ဆိုရင် သိ။
“ကိုယ့်အမှားပေါ်လာမှာကြောက်တယ်”
ဆိုရင် သိ။
အဲဒီစိတ်ကို သိပြီးမှ စစ်။
ဒီလိုဆို Analysis ကို ကိလေသာက အစကနေ ညွှန်မသွားတော့ဘူး။
ဒကာ ဒကာမတို့…
အခု သစ္စာလေးပါးကို ကြည့်ရအောင်။
Root Cause Analysis နဲ့ သစ္စာလေးပါးဟာ တစ်ခုတည်းလား?
မဟုတ်ဘူး။
ဒီစည်းကို လုံးဝမဖျက်ရဘူး။
သစ္စာလေးပါးဟာ လုပ်ငန်းပြဿနာဖြေရှင်းရေးနည်းလမ်းမဟုတ်ဘူး။
ဒုက္ခနှင့် ဒုက္ခချုပ်ငြိမ်းရာကို ထိုးထွင်းသိမြင်ရမယ့် အရိယသစ္စာ။
ဒါပေမယ့် ဆန်းစစ်ဖွဲ့စည်းပုံကို ကြည့်။
ဒုက္ခကိုသိ။
ဒုက္ခဖြစ်ရာအကြောင်းကို သိ။
ဒုက္ခချုပ်ငြိမ်းမှုကို သိ။
ဒုက္ခချုပ်ရာလမ်းကို သိ။
ဓမ္မစက္ကပဝတ္တနသုတ်မှာ ဒုက္ခသစ္စာ၊ ဒုက္ခသမုဒယသစ္စာ၊ ဒုက္ခနိရောဓသစ္စာနဲ့ ဒုက္ခနိရောဓဂါမိနီပဋိပဒါကို အလွန်တိကျစွာ ခွဲဟောထားတယ်။ သမုဒယအဖြစ် တဏှာကို ဖော်ပြပြီး၊ နိရောဓမှာ ထိုတဏှာချုပ်ငြိမ်းမှု၊ မဂ္ဂမှာ အရိယမဂ္ဂင်ရှစ်ပါးကို ဖော်ပြထားတယ်။
ဒကာ ဒကာမတို့…
ဒါဟာ ဗုဒ္ဓဓမ္မရဲ့ အလွန်နက်တဲ့ “symptom မရပ်ဘဲ အကြောင်းဆီဆင်းခြင်း”။
လူက—
“ငါပူနေတယ်”
ဒါ ဒုက္ခ။
အကြောင်း?
“သူများကြောင့်”
တစ်ချက်တည်းမဟုတ်သေးဘူး။
တဏှာ?
ဥပါဒါန်?
“ဒီလိုဖြစ်ရမယ်”
ဆိုတဲ့စွဲ?
“ငါမရှုံးရဘူး”
ဆိုတဲ့ဖက်တွယ်မှု?
“လူတွေငါ့ကိုချီးကျူးရမယ်”
ဆိုတဲ့လိုချင်မှု?
ဒီအမြစ်တွေကို ဆင်းကြည့်။
ဒါဆို ဓမ္မမှာ Root Cause ဆိုတဲ့အင်္ဂလိပ်နည်းလမ်းထက် အလွန်နက်တဲ့ စိတ်ဒုက္ခအမြစ်ဆီ ရောက်သွားတယ်။
ဒါကြောင့်—
Business Root Cause Analysis ကို ဓမ္မနဲ့ မရော။
ဒါပေမယ့် ဓမ္မက “အမြစ်ကိုသိချင်တဲ့စိတ်” ကို အလွန်နက်အောင် သင်ပေးတယ်။
ဒကာ ဒကာမတို့…
မဇ္ဈိမနိကာယ် ၂ ထဲမှာ ပညာရှိစွာ အာရုံပြုတဲ့သူဟာ—
“ဒီဟာ ဒုက္ခ”
“ဒီဟာ ဒုက္ခဖြစ်ရာ”
“ဒီဟာ ဒုက္ခချုပ်ရာ”
“ဒီဟာ ဒုက္ခချုပ်ရာလမ်း”
ဆိုပြီး အာရုံပြုကြောင်းလည်း ဖော်ပြထားတယ်။
ဒါ ဘာကိုပြသလဲ?
ပညာရှိအာရုံဟာ—
ပြဿနာကို “ဘာဖြစ်နေသလဲ” တစ်ခုတည်းမကြည့်ဘူး။
အကြောင်း၊ ချုပ်ရာ၊ လမ်းကို ကြည့်တယ်။
ဒီဆန်းစစ်စိတ်ဟာ အလုပ်ဘဝမှာလည်း အလွန်တန်ဖိုးရှိတယ်။
ဒကာ ဒကာမတို့…
လူတစ်ယောက်မှာ လုပ်ငန်းပြဿနာတစ်ခုရှိတယ်ဆိုပါစို့။
ငွေမလည်ဘူး။
Symptom—
Cash မရှိ။
ပထမဖြေရှင်းချက်—
ချေး။
ငွေရပြီ။
ပြဿနာပြီးလား?
မသေချာဘူး။
အကြောင်းက—
Customer အကြွေးရက်ရှည်လို့လား?
Stock များလွန်းလို့လား?
Owner က personal expense အများကြီးထုတ်လို့လား?
Margin နည်းလို့လား?
Growth မြန်လွန်းလို့ working capital မလုံလောက်တာလား?
အရင်းပျောက်နေတာလား?
စာရင်းမှားနေတာလား?
အကြောင်းမသိဘဲ ချေးရင်—
နောက်နှစ်လ ပြန် cash မရှိ။
အကြွေးသာပို။
ဒါ symptom treatment။
ဒကာ ဒကာမတို့…
တစ်ချို့ Owner က Staff မရှိတော့လို့ recruitment ပဲလုပ်တယ်။
လူထွက်။
အသစ်ခန့်။
ထပ်ထွက်။
ထပ်ခန့်။
ဒါ ဘာဖြစ်နေလဲ?
ပေါက်နေတဲ့ရေတိုင်ကီထဲ ရေထပ်ဖြည့်နေသလို။
ဘယ်လောက်ဖြည့်ဖြည့် ယိုနေတယ်။
အမြစ်?
Manager behavior?
Salary?
Workload?
Role clarity?
Growth path?
Respect?
Schedule?
Safety?
ဘာလဲ?
အရင်စစ်။
Recruitment က လိုတယ်။
ဒါပေမယ့် leakage မပြင်ဘဲ recruitment တစ်ခုတည်းလုပ်ရင်—
Cost တက်။
Culture ပျက်။
အတွေ့အကြုံပျောက်။
ဒကာ ဒကာမတို့…
အမြစ်အကြောင်းရှာရာမှာ နောက်ထပ်ကြီးတဲ့အန္တရာယ်က—
အကြောင်းနဲ့ ဆက်စပ်မှုကို ရောခြင်း။
အရာနှစ်ခု တစ်ပြိုင်နက်ဖြစ်တာနဲ့—
တစ်ခုကတစ်ခုကို ဖြစ်စေတယ်လို့ ချက်ချင်းမပြောနိုင်ဘူး။
ဥပမာ—
ကြော်ငြာအသစ်တင်ပြီး ရောင်းအားတက်တယ်။
ကြော်ငြာကြောင့်လား?
ဖြစ်နိုင်တယ်။
ဒါပေမယ့် တစ်ချိန်တည်းမှာ festival ရှိလား?
Competitor stock ပြတ်လား?
Discount လုပ်ထားလား?
Customer ဟောင်းတွေဆီ message ပို့ထားလား?
အကြောင်းအများကြီး စစ်။
ခေတ်သစ် RCA guidance ကလည်း အကြောင်းကို verify လုပ်ဖို့နဲ့ အခြားဖြစ်နိုင်တဲ့အကြောင်းတွေကို လေ့လာဖယ်ရှားဖို့ အရေးကြီးကြောင်း သတိပေးထားတယ်။
ဒါကြောင့်—
“ဒါဖြစ်ပြီး ဒါဖြစ်တယ်”
နဲ့ မပြီးနဲ့။
“ဒါကိုပြောင်းကြည့်ရင် ရလဒ်ပြောင်းသလား?”
“တခြားအကြောင်းကို ထိန်းထားပြီး စစ်နိုင်လား?”
“Pattern ထပ်ဖြစ်လား?”
ဒီလို evidence စု။
ဒကာ ဒကာမတို့…
ဒါကို ဓမ္မနဲ့ မရောဘဲ analogy အဖြစ် ထား။
ပိဋကတ်တော်ကို statistical science လို့ မပြောနဲ့။
ဒါပေမယ့်—
ယူဆချက်ကို အမှန်မလုပ်နဲ့
ဆိုတဲ့ စိတ်ကတော့ ဓမ္မနဲ့အလွန်ကိုက်တယ်။
ဒကာ ဒကာမတို့…
အခု လုပ်ငန်းအတွင်း Root Cause Analysis အတွက် အသုံးဝင်တဲ့ အလေ့အကျင့်တစ်ခု တစ်စုတည်းပေးမယ်။
ပြဿနာတစ်ခုဖြစ်ရင် ပထမ အဖြစ်မှန်ကိုသာရေး။ ဒုတိယ ဖြစ်နိုင်တဲ့အကြောင်းအမျိုးမျိုးကို ဖွင့်ထား။ တတိယ အထောက်အထားစု။ စတုတ္ထ “ဘာကြောင့်” ကို ဆက်မေးသော်လည်း တစ်ကြောင်းတည်းအကြောင်းအဖြစ် အလျင်မချုပ်။ ပဉ္စမ လူ၊ process၊ tool၊ information၊ incentive၊ management နှင့် environment ဘက်တွေကို ခွဲကြည့်။ ဆဋ္ဌမ အကြောင်းကိုပြောင်းရင် ရလဒ်ပြောင်းမပြောင်း စမ်းသပ်စစ်။ သတ္တမ ပြန်မဖြစ်ရန် control ထည့်ပြီး ကာလတစ်ခုပြီးနောက် ပြန်စစ်။
ဒီအဆင့်တွေဟာ ခေတ်သစ်လုပ်ငန်းသုံးလမ်းညွှန်။
ပိဋကတ်တော်မဟုတ်ဘူး။
ဒါပေမယ့် ဒီအဆင့်တိုင်းရဲ့ စိတ်အောက်မှာ—
သတိ၊ ပညာ၊ အမှန်ကိုချစ်မှုနဲ့ မာနလျော့မှု ထည့်။
ဒါမှ Buddhist entrepreneur ရဲ့ analysis ဖြစ်လာတယ်။
ဒကာ ဒကာမတို့…
နောက်ထပ် အရေးကြီးတဲ့အချက်—
Root Cause Analysis ဟာ “လူမဟုတ်ဘဲ system ပဲ” လို့ တင်းတင်းမယူနဲ့။
တချို့အခြေအနေမှာ လူ့ရွေးချယ်မှုက တကယ့်အကြောင်းဖြစ်နိုင်တယ်။
လိမ်တယ်။
ခိုးတယ်။
သိသိနဲ့ quality လျှော့တယ်။
Safety rule ကိုတမင်ကျော်တယ်။
ဒါဆို—
သက်ဆိုင်ရာတာဝန်ကို ကိုင်တွယ်ရမယ်။
ဒါပေမယ့် အဲဒီနောက်ထပ်မေး—
“ဒီလိုလုပ်ရပ်ကို စောစောရှာနိုင်မယ့် control ဘာကြောင့် မရှိ?”
“မမှန်တာကို သတင်းပို့ရင် အပြစ်ပေးတဲ့ culture ရှိလား?”
“Target က မဖြစ်နိုင်လောက်အောင် ဖိထားလား?”
“တစ်ယောက်တည်း approval အများကြီးပေးထားလား?”
ဒီလို စနစ်ကိုပါကြည့်။
Accountability နဲ့ System Learning နှစ်ခုလုံးလိုတယ်။
ဒကာ ဒကာမတို့…
မဇ္ဈိမနိကာယ် ၆၁ ရဲ့သဘောကို ပြန်သတိရ။
မှားယွင်းတဲ့လုပ်ရပ်တစ်ခုကို သိရင်—
ဖုံးထားဖို့မဟုတ်ဘူး။
ရှင်းလင်းတင်ပြပြီး နောင်မဖြစ်ဖို့ထိန်း။
ဒါက Company culture အတွက် အရမ်းနက်တယ်။
Company တစ်ခုမှာ လူတစ်ယောက် အမှားပြောရင်—
ချက်ချင်းအရှက်ခွဲတယ်ဆိုရင်?
နောက်တစ်ခါ လူတွေ ဖုံးမယ်။
ဖုံးတော့ root cause data ပျောက်မယ်။
အဖြစ်မှန်မရ။
ဒါကြောင့်—
အမှားကို မဖုံးစေဖို့ လုံခြုံမှုရှိရမယ်။
ဒါပေမယ့် အမှားကို ပေါ့ပေါ့မထားရဘူး။
ဒီမျှတမှု။
အမှန်ပြောလို့ အရှက်ခွဲမခံရ။
တမင်မမှန်လုပ်လို့လည်း consequence မရှိတာ မဟုတ်။
ဒါက လုပ်ငန်းကျင့်ဝတ်။
ဒကာ ဒကာမတို့…
တစ်ချို့ root cause တွေက နည်းပညာမဟုတ်ဘူး။
ယဉ်ကျေးမှု။
ဥပမာ—
မကောင်းတဲ့သတင်းကို Boss မကြိုက်ဘူး။
ဒါကြောင့် Manager က number လှအောင်လုပ်တယ်။
Manager ကြောက်လို့ Supervisor က defect report နောက်ကျတင်တယ်။
Supervisor ကြောက်လို့ Worker က လုံးဝမတင်တော့ဘူး။
နောက်ဆုံး Problem ကြီးလာမှ သိတယ်။
အဲဒီပြဿနာရဲ့ root cause ဘာ?
Worker careless?
တစ်ခုတည်း မဟုတ်ဘူး။
Bad news မကြားချင်တဲ့ Leadership culture ပါနိုင်တယ်။
ဒီနေရာမှာ root cause ကို ပြင်မယ်ဆို—
Form ပြင်ရုံမရဘူး။
Leader ရဲ့တုံ့ပြန်ပုံ ပြင်ရမယ်။
အမှန်ပြောသူကို ဘယ်လိုဆက်ဆံလဲ ပြင်ရမယ်။
ဒီဟာခက်တယ်။
ဘာကြောင့်လဲ?
Software ပြင်တာထက် လူ့မာနပြင်တာ ခက်လို့။
ဒကာ ဒကာမတို့…
ဒီနေရာမှာ မဇ္ဈိမနိကာယ် ၉ ရဲ့ လောဘ၊ ဒေါသ၊ မောဟအမြစ်ကို ပြန်သတိရ။
တစ်ချို့ Organization root cause ဟာ—
Policy တစ်ခုမဟုတ်ဘူး။
လောဘကို Policy ဖြစ်အောင်ရေးထားတာ။
ဥပမာ—
“ဘာနည်းနဲ့ရရ Revenue ရ”
ဆိုတဲ့ Target။
တစ်ချို့ဟာ—
ဒေါသကို Management style ဖြစ်အောင်ထားတာ။
“ကြောက်မှလုပ်တယ်”
ဆိုတဲ့ယဉ်ကျေးမှု။
တစ်ချို့ဟာ—
မောဟကို Decision system ဖြစ်အောင်ထားတာ။
“Data မလိုဘူး၊ ငါ့ feeling သိတယ်”
ဆိုတာ။
ဒီလိုဆို—
သီလမရှိတဲ့စိတ်အမြစ်က System ထဲဝင်ပြီး Organization design ဖြစ်လာနိုင်တယ်။
ဒီအချက် အလွန်အရေးကြီးတယ်။
ဒကာ ဒကာမတို့…
ဒါကြောင့် Buddhist business owner တစ်ယောက် Root Cause Analysis ပြီးတိုင်း—
နောက်ဆုံးမေးခွန်းတစ်ခု ထပ်မေး။
“ဒီပြဿနာအောက်မှာ လောဘ၊ ဒေါသ၊ မောဟ ဘယ်ပုံစံနဲ့ အားပေးနေသလဲ?”
အမြဲရှိရမယ်လို့ မကြိုတင်ဆုံးဖြတ်နဲ့။
Evidence မရှိတာမတင်နဲ့။
ဒါပေမယ့် စစ်။
တစ်ခါတလေ မရှိနိုင်ဘူး။
တစ်ခါတလေ အလွန်ရှင်းတယ်။
ဒီအချက်က ဓမ္မနဲ့ လုပ်ငန်းဆက်သွယ်တဲ့နေရာ။
ဒကာ ဒကာမတို့…
အခု Right Livelihood Check လုပ်မယ်။
Business model တစ်ခု အရမ်းအမြတ်ကောင်းတယ်။
Owner က—
“ဒီ model ရဲ့ success root cause ဘာလဲ?”
မေးတယ်။
Market demand?
Technology?
Cost advantage?
ကောင်းတယ်။
ဒါပေမယ့် နောက်ထပ်—
“ငါတို့အမြတ်ရဲ့ အမြစ်ထဲမှာ သူတစ်ပါးနာကျင်မှု ပါနေသလား?”
မေး။
ဖောက်သည် မသိမှုကို အသုံးချတာလား?
Cancellation ခက်အောင် တမင်လုပ်ထားတာလား?
Fee ကို ဖုံးထားတာလား?
အန္တရာယ်ကို မပြောတာလား?
ဝန်ထမ်းကို မဖြစ်နိုင်တဲ့အချိန်နဲ့ ဖိထားတာလား?
Supplier ကို အောက်ဈေးနဲ့ မတရားဖိထားတာလား?
ဒါဆို—
“Profit root cause”
ကို ကြည့်ရင်း Ethical root ကိုပါကြည့်။
အမြတ်ကောင်းသလို ပေါ်တာနဲ့ အကြောင်းကောင်းတယ်လို့ မဆုံးဖြတ်နဲ့။
ဒါ Buddhist business အတွက် အလွန်အရေးကြီးတယ်။
ဒကာ ဒကာမတို့…
ဒီနေ့ root cause analysis ကို Customer problem၊ Quality problem တင်မထားချင်ဘူး။
ကိုယ့်ဘဝထဲမှာပါ လုပ်ကြည့်။
“ငါဘာကြောင့် အမြဲပင်ပန်းနေလဲ?”
ပထမအဖြေ—
“အလုပ်များလို့”
တကယ်လား?
အလုပ်လွှဲမပေးနိုင်လို့လား?
“ငါပဲလုပ်မှ” ဆိုတဲ့မာနလား?
ငွေလိုချင်မှုများလွန်းလို့ project အများကြီးယူထားတာလား?
“No” မပြောရဲလို့လား?
ညဖုန်းမပိတ်လို့လား?
အိပ်ရေးမဝလို့လား?
လုပ်ငန်းစနစ်မရှိလို့ မီးလောင်ရာလိုက်ငြှိမ်းနေရတာလား?
ဒီလို။
“ငါဘာကြောင့် Staff ကို အမြဲဒေါသထွက်လဲ?”
“သူတို့မတော်လို့”
ပထမအဖြေ။
တကယ်လား?
မိမိ expectation မပြောထားလို့လား?
ကိုယ်တိုင် standard မရှင်းလို့လား?
Deadline မဖြစ်နိုင်လောက်အောင် ချထားလို့လား?
ကိုယ်တိုင်ပင်ပန်းလို့ စိတ်တိုနေတာလား?
မာနလား?
Control လိုချင်မှုလား?
ဒီလို။
Root Cause Analysis ကို သူများပေါ်ပဲမသုံးနဲ့။ ကိုယ့်အပေါ်လည်းသုံး။
ဒါပေမယ့် ကိုယ့်ကိုယ်ကို အပြစ်တင်ဖို့မဟုတ်ဘူး။
အကြောင်းသိပြီး ပြင်ဖို့။
ဒကာ ဒကာမတို့…
စိတ်အတွင်းပိုင်းမှာ Root Cause ရှာတဲ့အခါ အရမ်းသတိထားရမယ်။
ကိုယ့်စိတ်ကို ကိုယ် diagnosis ကြီးလုပ်ပြီး—
“ငါဒီလိုဖြစ်တာ ကလေးဘဝက ဒီလိုဖြစ်လို့”
ဆိုပြီး သက်သေမရှိတဲ့ဇာတ်လမ်း မဖန်တီးနဲ့။
ကျန်းမာရေး၊ စိတ်ကျန်းမာရေးဆိုင်ရာ အကြောင်းအရင်းတွေကို လိုအပ်ရင် သက်ဆိုင်ရာပညာရှင်နဲ့ စစ်။
တရားတော်ကို medical diagnosis အစားမသုံးနဲ့။
ဓမ္မဘက်မှာ ဦးဇင်းတို့ သေချာသိနိုင်တာ—
လောဘပေါ်နေတာ သိ။
ဒေါသပေါ်နေတာ သိ။
မောဟရှိနေတာ သိ။
ဖက်တွယ်မှုရှိနေတာ သိ။
အဲဒါကို သတိနဲ့ ကြည့်။
မသေချာတဲ့ modern diagnosis ကို မဖန်တီး။
ဒါ Evidence discipline။
ဒကာ ဒကာမတို့…
အမြစ်အကြောင်းကို ရှာတဲ့အခါ တစ်ခုအလွန်ခက်တယ်။
အမြစ်တွေ့ရင် ကိုယ်ပြောင်းရနိုင်တယ်။
ဒါကြောင့် လူတွေ symptom ကို ပိုကြိုက်တတ်တယ်။
ဘာကြောင့်လဲ?
Symptom က အပြင်မှာရှိတယ်။
Root က ကိုယ့်အတွင်းမှာ ရှိနိုင်တယ်။
“Staff problem”
ဆိုရင် စိတ်ချမ်းသာတယ်။
“ငါ့ leadership problem”
ဆိုရင်နာတယ်။
“Customer problem”
ဆိုရင် လွယ်တယ်။
“ငါတို့ product promise မမှန်”
ဆိုရင်နာတယ်။
“Economy problem”
ဆိုရင် အပြစ်မရှိ။
“ငါတို့ cost structure မတည်”
ဆိုရင် ပြင်ရမယ်။
ဒါကြောင့် Root Cause Analysis ဟာ နည်းလမ်းပညာတင်မဟုတ်ဘူး။
အမှန်ခံနိုင်တဲ့ စိတ်ဓာတ် လိုတယ်။
ဒကာ ဒကာမတို့…
အဲဒါကြောင့် ဒီတရားရဲ့ စိတ်လေ့ကျင့်မှုကို လုပ်ကြည့်ရအောင်။
ခဏတိတ်။
ကိုယ့်ဘဝထဲမှာ ထပ်ခါတလဲလဲဖြစ်နေတဲ့ ပြဿနာတစ်ခုကို စိတ်ထဲယူ။
တစ်ခါတလေ—
အမြဲငွေပြတ်တယ်။
အမြဲအချိန်မမီဘူး။
အမြဲလူနဲ့ပဋိပက္ခဖြစ်တယ်။
အမြဲဒေါသထွက်တယ်။
အမြဲစပြီးမပြီးဘူး။
တစ်ခုယူ။
အခု စိတ်ထဲမှာ—
“လက္ခဏာက ဘာလဲ?”
အရင်မေး။
ရိုးရိုးနာမည်ပေး။
ပြီးရင်—
“ပထမထင်တဲ့အကြောင်းက ဘာလဲ?”
သိ။
ပြီးရင် အဲဒါကို အတည်မယူသေးဘဲ—
“တခြားအကြောင်းသုံးခုရှိနိုင်သလား?”
မေး။
ပြီးရင်—
“ဒီပြဿနာအောက်မှာ လောဘရှိလား? ဒေါသရှိလား? မောဟရှိလား?”
အေးအေးကြည့်။
မရှိရင် မရှိဘူး။
ရှိရင် ရှိတယ်။
နောက်—
“ငါပြောင်းနိုင်တဲ့အကြောင်းတစ်ခုက ဘာလဲ?”
မေး။
နောက်ဆုံး—
“ဒီနေ့စလုပ်နိုင်တဲ့ အပြောင်းအလဲအသေးဆုံးက ဘာလဲ?”
ဒီလို။
ဒီလေ့ကျင့်မှုက သတိနဲ့ လက်တွေ့အလုပ်ကို တွဲပေးတယ်။
ဒကာ ဒကာမတို့…
တစ်ချို့ Root Cause Analysis တွေက အကြောင်းကိုရှာပြီး—
“Training issue”
နဲ့အဆုံးသတ်တယ်။
ဒါ အရမ်းသတိထား။
Training issue လို့ပြောတာ လွယ်တယ်။
မေး—
Training ဘာကြောင့်မရှိ?
Budget မပေးလို့?
Owner priority မထားလို့?
Trainer မရှိလို့?
Procedure မရှိလို့?
Turnover မြန်လို့ မသင်နိုင်လို့?
Training ပြီးလည်း tool ရှုပ်လို့ မှားနေတာလား?
“Training problem”
ဆိုတာလည်း symptom ဖြစ်နိုင်တယ်။
တစ်ချို့—
“Communication problem”
လို့အဆုံးသတ်တယ်။
ဒါလည်း အရမ်းကျယ်တယ်။
ဘာ communication?
ဘယ်သူက ဘယ်သူ့ဆီ?
ဘယ်အချိန်?
ဘယ် channel?
Message မရှင်း?
အချက်အလက်မရောက်?
ရောက်ပေမယ့် လူမဖတ်?
ဖတ်ပေမယ့် နားမလည်?
နားလည်ပေမယ့် ဆုံးဖြတ်ခွင့်မရှိ?
ဒီလိုသွား။
အမည်ကြီးတစ်လုံးနဲ့ Root Cause Analysis မပြီးနဲ့။
ဒကာ ဒကာမတို့…
တစ်ချို့—
“Human error”
လို့အဆုံးသတ်တယ်။
ဒါအရမ်းလွယ်တယ်။
လူက error လုပ်တာမှန်တယ်။
ဒါပေမယ့်—
ဘာကြောင့် error လုပ်လွယ်?
Interface ရှုပ်လား?
Instruction မရှင်း?
အလုပ်ပမာဏများ?
အိပ်ရေးမဝတဲ့ shift?
Double check မရှိ?
Control မရှိ?
ကိုယ့် skill နဲ့မကိုက်?
ဒါတွေစစ်။
ဒါပေမယ့် တစ်ဖက်မှာ—
လူ့တာဝန်ကိုလည်း မဖုံး။
တမင်လုပ်တာဆို တမင်လုပ်တာ။
မသိတာဆို မသိတာ။
Skill gap ဆို skill gap။
ကွဲအောင်လုပ်။
ဒကာ ဒကာမတို့…
ဒီကွဲခြားမှုက မဇ္ဈိမနိကာယ် ၂ ရဲ့ သင်ခန်းစာနဲ့ အလွန်ကိုက်တယ်။
ပယ်ရမယ့်အရာမတူရင် နည်းမတူဘူး။
အရာတိုင်းကို—
“တရားထိုင်”
တစ်ခုတည်း မပြောနဲ့။
တချို့ပြဿနာ—
စာရင်းပညာသင်ရမယ်။
တချို့—
ဥပဒေပညာရှင် မေးရမယ်။
တချို့—
စက်ပြင်ရမယ်။
တချို့—
ဆရာဝန်တွေ့ရမယ်။
တချို့—
ဝန်ထမ်းကို တောင်းပန်ရမယ်။
တချို့—
စည်းမျဉ်းပြောင်းရမယ်။
တချို့—
လောဘကို လျှော့ရမယ်။
တချို့—
ဒေါသကို သတိထားရမယ်။
ဓမ္မကို လောကီကျွမ်းကျင်မှုအစား မသုံးနဲ့။
လောကီကျွမ်းကျင်မှုကိုလည်း ဓမ္မအစား မသုံးနဲ့။
အရာရာကို နေရာမှန်မှာထား။
ဒါ ပညာ။
ဒကာ ဒကာမတို့…
အခုတစ်ခု မေးမယ်။
Root Cause Analysis လုပ်ရတဲ့အဆုံးရည်ရွယ်ချက် ဘာလဲ?
အပြစ်ရှိသူရှာဖို့?
မဟုတ်ဘူး။
Report တင်ဖို့?
မဟုတ်ဘူး။
Meeting ပြီးဖို့?
မဟုတ်ဘူး။
ပြဿနာပြန်မဖြစ်အောင် အကြောင်းကို ပြောင်းဖို့။
ဒီစကား အရေးကြီးတယ်။
တရားဘက်မှာလည်း—
ဒုက္ခရဲ့အကြောင်းကို သိရုံအတွက် သိတာမဟုတ်ဘူး။
ပယ်ဖို့။
ချုပ်ဖို့။
အရိယသစ္စာလေးပါးမှာ သမုဒယကို ပယ်ရမယ့်တရား၊ နိရောဓကို မျက်မှောက်ပြုရမယ့်တရား၊ မဂ္ဂကို ပွားရမယ့်တရားအဖြစ် အလုပ်တာဝန်ပါရှိတယ်ဆိုတဲ့ ဗုဒ္ဓဓမ္မသဘောက အရေးကြီးတယ်။ ဓမ္မစက္ကပဝတ္တနသုတ်က သစ္စာလေးပါးကို သိရုံမဟုတ်ဘဲ ဆိုင်ရာလုပ်ရမယ့်ကိစ္စများနဲ့ပါ တင်ပြထားတယ်။
ဒါကြောင့်—
အကြောင်းသိပြီး မပယ်ရင် အသိတစ်ဝက်။
ဒကာ ဒကာမတို့…
လောကီ Root Cause Analysis မှာလည်း တူတယ်။
Owner သိတယ်—
“ငါဆုံးဖြတ်ချက်အကုန်ကိုယ်ပဲချတာ bottleneck”
သိတယ်။
ဒါပေမယ့် အာဏာမလွှဲ။
ပြဿနာမပျောက်။
Manager သိတယ်—
“ငါဒေါသကြောင့် Staff မပြောရဲ”
သိတယ်။
ဒါပေမယ့် စကားပြောပုံမပြင်။
ပြဿနာမပျောက်။
Company သိတယ်—
“Bonus structure ကြောင့် Customer ကို over-sell လုပ်နေတယ်”
သိတယ်။
ဒါပေမယ့် Revenue ကျမှာကြောက်လို့ incentive မပြင်။
ပြဿနာမပျောက်။
အဲဒီမှာ Root Cause Analysis report က သိမ်းထားတဲ့စာရွက်ဖြစ်သွားတယ်။
အမှန်ကို သိပြီး ပြောင်းဖို့သတ္တိမရှိရင် Root Cause Analysis မပြီးသေးဘူး။
ဒကာ ဒကာမတို့…
တစ်ချို့ root cause ကို ဖယ်လို့မရဘူး။
ဥပမာ—
နိုင်ငံတကာဈေးနှုန်းတက်တယ်။
ရာသီဥတုကြောင့် supply ထိခိုက်တယ်။
ဥပဒေပြောင်းတယ်။
ကိုယ်မပြင်နိုင်ဘူး။
ဒါဆို Analysis အလကားလား?
မဟုတ်ဘူး။
အမြစ်အကြောင်းကို—
Remove
မလုပ်နိုင်ရင်—
Mitigate လုပ်ရမယ်။
အကျိုးသက်ရောက်မှုလျော့အောင်လုပ်။
Supplier တစ်ခုတည်းမထား။
Buffer တည်ဆောက်။
Customer ကို စောစောသတင်းပေး။
Contract ပြင်။
Cash reserve တည်။
ဒါခေတ်သစ်လုပ်ငန်းအသုံးချမှု။
အဓိကက—
မထိန်းနိုင်တဲ့အကြောင်းနဲ့ ထိန်းနိုင်တဲ့အကြောင်းကို ခွဲ။
ဒီခွဲခြားမှုကလည်း ပညာ။
ဒကာ ဒကာမတို့…
အခု မိသားစုဘဝတစ်ခုပြန်ကြည့်။
လင်မယား အမြဲငြင်းတယ်။
Symptom—
စကားများ။
Root cause—
“သူက စိတ်တို”
တစ်ကြောင်းနဲ့မပြီးနဲ့။
ငွေကြေးဖိအား?
အချိန်မပေး?
နားမထောင်?
မိသားစုနှစ်ဖက်ဖိအား?
အိပ်ရေးမဝ?
အတိတ်အနာ?
မဖြေရှင်းရသေးတဲ့ ယုံကြည်မှုအခက်?
ဒီလိုအကြောင်းများနိုင်တယ်။
ဒါပေမယ့် သက်သေမရှိတဲ့စိတ်ပိုင်း diagnosis မလုပ်နဲ့။
လိုအပ်ရင် ကျွမ်းကျင်သူအကူအညီယူ။
ဓမ္မအရတော့—
ကိုယ့်စိတ်ထဲမှာ ဒေါသ၊ မာန၊ “ငါမှန်ရမယ်” ဆိုတဲ့ဖက်တွယ်မှုရှိမရှိ ကြည့်လို့ရတယ်။
အပြင်ပြဿနာကိုသာ မပြင်ဘဲ စိတ်အမြစ်ကိုပါ ပြင်။
ဒကာ ဒကာမတို့…
ဒီနေရာမှာ သံယုတ္တနိကာယ် ၁၂.၂၃ က အလွန်လှတယ်။
ဒုက္ခဟာ တစ်ခါတလေ နောက်ထပ်မောဟဆီသွားနိုင်သလို၊ သုတ်ထဲမှာ ဒုက္ခက သဒ္ဓါဆီ ဦးတည်မယ့် အနီးကပ်အခြေအနေဖြစ်လာနိုင်ပြီး အဲဒီကနေ တစ်ဆင့်ချင်း လွတ်မြောက်မှုဘက် ဆက်တယ်။
ဒါက—
ပြဿနာဖြစ်တိုင်း ကောင်းတယ်—
ဆိုတာမဟုတ်ဘူး။
ပြဿနာကြောင့် လူနာတယ်။
ဆုံးရှုံးတယ်။
ဒါကို လှပအောင်မပြောရဘူး။
ဒါပေမယ့်—
ဖြစ်ပြီးသားပြဿနာကို နောက်ထပ်ဘာအကြောင်းဖြစ်အောင် သုံးမလဲ?
ဒီမေးခွန်း ထွက်လာတယ်။
Incident ဖြစ်ပြီ။
ဖုံးကွယ်မှုအတွက် အကြောင်းလုပ်မလား?
သင်ယူမှုအတွက် အကြောင်းလုပ်မလား?
Customer complaint ဖြစ်ပြီ။
ဒေါသအတွက် အကြောင်းလုပ်မလား?
System ပြင်ဖို့ အကြောင်းလုပ်မလား?
အရှုံးဖြစ်ပြီ။
လိမ်ဖို့အကြောင်းလုပ်မလား?
သတိနဲ့ ပြန်စဉ်းစားဖို့အကြောင်းလုပ်မလား?
ဒီနေရာမှာ ကိုယ့်ရွေးချယ်မှုရှိတယ်။
ဒကာ ဒကာမတို့…
လုပ်ငန်းပိုင်ရှင်တစ်ယောက်အတွက် နေ့စဉ်ညတိုင်း ငါးမိနစ် Root Cause Reflection လုပ်စေချင်တယ်။
ဒီနေ့ မကောင်းတဲ့အကျိုးတစ်ခု ဖြစ်သလား?
ဖြစ်ရင်—
“လက္ခဏာကဘာ?”
“ဖြစ်နိုင်တဲ့အကြောင်းတွေဘာ?”
“အထောက်အထားဘယ်မှာ?”
“ငါ့စိတ်ထဲ လောဘ၊ ဒေါသ၊ မောဟ ဘာပါ?”
“မနက်ဖြန် ဘာအကြောင်းတစ်ခု ပြောင်းမလဲ?”
ဒီလောက်။
နေ့တိုင်း။
ဒါ canonical meditation method လို့မခေါ်ဘူး။
လုပ်ငန်းဘဝ reflection။
ဒါပေမယ့် မဇ္ဈိမနိကာယ် ၆၁ ရဲ့ ပြုမီ၊ ပြုစဉ်၊ ပြုပြီး ပြန်စစ်ခြင်းနဲ့ မဇ္ဈိမနိကာယ် ၉ ရဲ့ အမြစ်ကို သိခြင်းသဘောကို လောကီဘဝထဲ သတိရှိစွာဆင်းသုံးခြင်း။
ဒကာ ဒကာမတို့…
တစ်ချို့ Founder က Root Cause Analysis ကို အဖွဲ့အတွက်ပဲလုပ်တယ်။
ကိုယ့်အတွက် မလုပ်ဘူး။
ဒီနေ့ကစပြီး ပြောင်း။
Company မှာ—
“ဘာကြောင့်?”
မေးသလောက်—
ကိုယ့်ကိုယ်ကိုလည်း မေး။
ငါဘာကြောင့် ဒီလောက်ချဲ့ချင်တာ?
Market opportunity ကြောင့်လား?
ဒါမှမဟုတ် သူများထက်ကြီးချင်လို့လား?
ငါဘာကြောင့် ဒီ project ကို မရပ်နိုင်တာ?
တကယ်တန်ဖိုးရှိလို့လား?
ဒါမှမဟုတ် ငါမှားခဲ့တယ်လို့ ဝန်မခံချင်လို့လား?
ငါဘာကြောင့် ဒီ staff ကို မကြိုက်တာ?
Performance ကြောင့်လား?
ဒါမှမဟုတ် သူက ငါ့ကို မမောက်မချပြောလို့ မာနထိတာလား?
ငါဘာကြောင့် ဒီ deal ကို မငြင်းနိုင်တာ?
Company အတွက်အရေးကြီးလို့လား?
ဒါမှမဟုတ် လောဘကြောင့်လား?
ဒီလို စိတ် root ကိုစစ်။
ဒကာ ဒကာမတို့…
မဇ္ဈိမနိကာယ် ၉ ရဲ့ အလောဘ၊ အဒေါသ၊ အမောဟကိုလည်း မမေ့နဲ့။
Root cause ကို ဖယ်ရုံနဲ့မပြီး။
Good cause ကို တည်ဆောက်။
လောဘလျော့ဖို့—
Generosity။
Fairness။
Enough ဆိုတဲ့ အတိုင်းအတာ။
ဒေါသလျော့ဖို့—
မေတ္တာ။
နားထောင်မှု။
ခဏရပ်မှု။
မောဟလျော့ဖို့—
သင်ယူမှု။
မေးမြန်းမှု။
Evidence။
သမ္မာဒိဋ္ဌိ။
ဒီလို positive causes တည်ဆောက်။
Business မှာလည်း—
Error မဖြစ်အောင်—
Clear process တည်ဆောက်။
Training တည်ဆောက်။
Feedback တည်ဆောက်။
Safe reporting တည်ဆောက်။
Ethical incentive တည်ဆောက်။
ဒါ ကောင်းတဲ့အကြောင်းတွေ။
ဒကာ ဒကာမတို့…
အကြောင်းပယ်ခြင်းတစ်ခုတည်းနဲ့မရဘူး။
ကောင်းတဲ့အကြောင်း အစားထိုးရတယ်။
တချို့ Company—
bad manager ကိုဖြုတ်။
ပြီးပြီထင်တယ်။
Manager အသစ်လာတယ်။
System အဟောင်း။
Culture အဟောင်း။
Incentive အဟောင်း။
နှစ်နှစ်နောက် ပြဿနာအဟောင်း ပြန်လာတယ်။
ဘာကြောင့်?
လူပြောင်းတယ်။
အကြောင်းစနစ် မပြောင်းဘူး။
ဒီလို။
ဒါကြောင့်—
အမြစ်ကို ဖယ်၊ ကောင်းတဲ့အမြစ်ကို စိုက်။
ဒီဝါကျ လုပ်ငန်းအတွက် မှတ်ထား။
ဒကာ ဒကာမတို့…
ဒီနေ့နောက်ထပ် အရေးကြီးတဲ့အချက်—
Root Cause Analysis ကိုလည်း အလွန်ယုံမထားနဲ့။
Tool ဟာ Tool ပဲ။
Data မှားရင် analysis မှားတယ်။
မေးခွန်းမပြည့်ရင် analysis မှားတယ်။
Team က အမှန်မပြောရင် analysis မှားတယ်။
Evidence မရှိဘဲ hypothesis အတည်ယူရင် မှားတယ်။
အကြောင်းရှုပ်လွန်းရင် uncertainty ရှိတယ်။
ဒါကြောင့်—
“Root cause ကို ၁၀၀% သိပြီ”
ဆိုတာကို သတိထား။
သက်သေအတိုင်း confidence ထား။
အချို့ကိစ္စ—
“အဓိကအကြောင်းဖြစ်နိုင်တယ်”
လို့ပဲပြောနိုင်တယ်။
အချို့—
“Contributing factor”
လို့ပဲ ပြောနိုင်တယ်။
အမှန်ကို သိသလောက်ပဲပြော။
ဒါ ပညာနဲ့ ရိုးသားမှု။
ဒကာ ဒကာမတို့…
ဓမ္မဘက်မှာလည်း အလားတူ။
မသိတာကို မသိဘူးဆို။
လူတစ်ယောက်ရဲ့ ကံအကြောင်းကို ကိုယ်မသိဘဲ—
“အတိတ်ဘဝက ဒီလိုလုပ်လို့”
ဆိုပြီး မတီထွင်နဲ့။
ဘေးဒုက္ခကြုံရသူကို—
“ကံကြောင့်”
တစ်ကြောင်းနဲ့ မစီရင်နဲ့။
လုပ်ငန်းပျက်သူကို—
“ကံနည်းလို့”
မပြောနဲ့။
သူ့မှာ စီးပွားရေးအကြောင်း၊ လူမှုအကြောင်း၊ ကျန်းမာရေးအကြောင်း၊ ကိုယ်ပိုင်အကြောင်း အများကြီးရှိနိုင်တယ်။
အထောက်အထားမရှိတဲ့ ကံဇာတ်လမ်းကို Root Cause Analysis လို့ မသုံးနဲ့။
ဒါ အလွန်အရေးကြီးတယ်။
ဒကာ ဒကာမတို့…
အခု တစ်နည်းနဲ့ပြောမယ်။
လက္ခဏာက မီးခိုး။
အမြစ်အကြောင်းက မီးဘယ်မှာလောင်နေလဲ။
မီးခိုးကို ပန်ကာနဲ့ဖယ်ရင် ခဏရှင်းတယ်။
မီးရှိနေသေးတယ်။
လူတွေ Company မှာ ဒီလိုလုပ်တတ်တယ်။
Complaint များ?
Call center လူထပ်ခန့်။
လက္ခဏာ လျော့တယ်။
Product defect မပြင်ဘူး။
မီးရှိသေး။
Overtime များ?
ဝန်ထမ်းထပ်ခန့်။
Process waste မပြင်။
မီးရှိသေး။
Manager burnout?
Vacation ပေး။
Authority system မပြင်။
မီးရှိသေး။
ဒကာ ဒကာမတို့…
ဒါကြောင့် နေ့လယ်တရားအဆုံးမှာ ဦးဇင်းတို့ စကားတစ်ကြောင်းထားမယ်—
“ဖြေရှင်းချက် မြန်မြန်မပေးမီ အကြောင်းကို နည်းနည်းပိုနက်နက်ကြည့်।”
တစ်ခါတလေ လုပ်ငန်းပိုင်ရှင်ရဲ့ တန်ဖိုးက အမြန်အဖြေပေးနိုင်တာ မဟုတ်ဘူး။
အဖြေမှားကို အလျင်မပေးနိုင်တာ။
ဒါလည်း ပညာ။
ဒကာ ဒကာမတို့…
အခု သစ္စာလေးပါးဆီ သဘာဝကျကျ ဆင်းကြည့်ကြမယ်။
ဒီနေ့ Root Cause Analysis တရားရဲ့အဆုံးမှာ—
ပေါ်ပေါ်ထင်ထင် ပြဿနာတွေထက် မိမိတို့ဘဝရဲ့ အကြီးဆုံး Root Question ကို မေးရမယ်။
“ဒုက္ခ ဘာကြောင့်ဖြစ်?”
ဒါဟာ Business question မဟုတ်တော့ဘူး။
ဓမ္မမေးခွန်း။
ဒုက္ခသစ္စာ။
လုပ်ငန်းမှာ ပြဿနာဖြစ်တာ ဒုက္ခ။
ဆုံးရှုံးမှု ဒုက္ခ။
မသေချာမှု ဒုက္ခ။
ရာထူးအတွက်ပူတာ ဒုက္ခ။
အောင်မြင်ပြီးနောက် ထိန်းထားရမှာပူတာလည်း ဒုက္ခ။
Customer complaint ကြောင့်ပူတာလည်း ဒုက္ခ။
တစ်ဖက်မှာ အပြင်အခြေအနေတစ်ခုကိုပြင်လိုက်လို့ ပူမှုအချို့ပြေသွားနိုင်တယ်။
ဒါပေမယ့် အပြင်တစ်ခု ပြေလို့—
စိတ်အတွင်းဖက်တွယ်မှုအကုန်ပြေလား?
မပြေဘူး။
ကုမ္ပဏီရောင်းအားပြန်တက်တယ်။
အခု—
“ကျမသွားရ”
ပူတယ်။
ရာထူးတက်တယ်။
“မကျရ”
ပူတယ်။
ငွေရှိတယ်။
“မပျောက်ရ”
ပူတယ်။
ဒါကြောင့် နက်နက်ကြည့်ရင်—
ဒုက္ခသစ္စာက Business symptom ထက် အလွန်ပိုနက်တယ်။
သမုဒယသစ္စာ။
ဒုက္ခရဲ့ အမြစ်အကြောင်းမှာ—
တဏှာ။
လိုချင်မှု။
ဖက်တွယ်မှု။
မသိမှု။
စတဲ့ နက်နဲတဲ့အကြောင်းတွေရှိတယ်။
ဓမ္မစက္ကပဝတ္တနသုတ်မှာ ဒုက္ခသမုဒယသစ္စာအဖြစ် တဏှာကို ရှင်းပြထားတယ်။
ဒီမှာ—
“စီးပွားရေးဒုက္ခအားလုံး တဏှာတစ်ခုပဲ”
လို့ မလျှော့ရဘူး။
လောကီပြဿနာတွေမှာ financial causes၊ technical causes၊ legal causes၊ human causes အမျိုးမျိုးရှိတယ်။
ဒါပေမယ့်—
အဲဒီပြဿနာတွေနဲ့ပတ်သက်ပြီး ငါ့စိတ်ပူလောင်မှု ဘယ်လိုတဏှာနဲ့ဖက်တွယ်မှုကြောင့် ပိုတိုးနေလဲ?
ဒီဟာကို ဓမ္မနဲ့ ကြည့်။
“ငါမရှုံးရဘူး।”
“ငါမှားလို့မရဘူး।”
“လူတွေငါ့ကို အမြဲလေးစားရမယ်।”
“Company က ငါလိုချင်သလို ဖြစ်ရမယ်।”
ဒီဖက်တွယ်မှုတွေက ပူမှုတိုးတယ်။
ဒါ သမုဒယဆီဆင်းတာ။
နိရောဓသစ္စာ။
အကြောင်းချုပ်ရင် အကျိုးချုပ်တယ်။
လောကီအဆင့်မှာ—
မမှန်တဲ့ incentive ပြင်ရင် အဲဒီကြောင့်ဖြစ်နေတဲ့အမှား လျော့နိုင်တယ်။
မရှင်းတဲ့ process ပြင်ရင် error လျော့နိုင်တယ်။
ဒေါသနဲ့ ပြောတဲ့အကျင့်လျော့ရင် conflict လျော့နိုင်တယ်။
ဒါလောကီ cessation analogy။
ဒါပေမယ့် နိရောဓသစ္စာရဲ့ အပြည့်အဝအဓိပ္ပာယ်က ဒီထက်အများကြီးနက်တယ်။
တဏှာ၏ အပြီးသတ်ချုပ်ငြိမ်းမှု။
ဒီအဓိပ္ပာယ်ကို Business success ဆီ မလျှော့ရဘူး။
မဂ္ဂသစ္စာ။
သမ္မာဒိဋ္ဌိနဲ့—
လက္ခဏာနဲ့ အကြောင်းကို ခွဲနိုင်ကြပါစေ။
ယူဆချက်နဲ့ သက်သေကို ခွဲနိုင်ကြပါစေ။
အကုသိုလ်နဲ့ အကုသိုလ်အမြစ်ကို ခွဲသိနိုင်ကြပါစေ။
သမ္မာသင်္ကပ္ပနဲ့—
Root Cause Analysis ကို အပြစ်ပေးဖို့ မသုံးဘဲ အမှန်သိပြီး မထိခိုက်သောနည်းနဲ့ ပြင်နိုင်ကြပါစေ။
သမ္မာဝါစာနဲ့—
အကြောင်းရှာရာမှာ မလိမ်။
Data မဖုံး။
သတင်းဆိုးကို ချိုမြိန်အောင်လှန်မပြော။
မသိတာကို မသိသေးဘူးလို့ ပြောနိုင်ကြပါစေ။
သမ္မာကမ္မန္တနဲ့—
အကြောင်းသိပြီးရင် မှန်ကန်တဲ့ ပြင်ဆင်လုပ်ရပ် လုပ်နိုင်ကြပါစေ။
သမ္မာအာဇီဝနဲ့—
အမြတ်ရဲ့အမြစ်ကို စစ်နိုင်ကြပါစေ။
သူတစ်ပါးနာကျင်မှုကို အမြတ်အမြစ်မလုပ်ကြပါစေနှင့်။
လှည့်စားမှုကို Revenue root မလုပ်ကြပါစေနှင့်။
စွဲလမ်းမှု၊ ကြောက်ရွံ့မှု၊ မသိမှုတို့ကို စီးပွားရေးအမြတ်အဖြစ် မတရားအသုံးမချကြပါစေနှင့်။
သမ္မာဝါယာမနဲ့—
မကောင်းတဲ့အကြောင်းတွေကို ဖယ်ရှားဖို့ အားထုတ်။
ကောင်းတဲ့အကြောင်းတွေကို တည်ဆောက်။
သမ္မာသတိနဲ့—
Analysis လုပ်နေချိန် ကိုယ့်စိတ်ထဲက လောဘ၊ ဒေါသ၊ မောဟကို သိ။
အပြစ်တင်ချင်တာကို သိ။
ကိုယ့်ကိုကာကွယ်ချင်တာကို သိ။
သမ္မာသမာဓိနဲ့—
Problem ကြီးလာတဲ့အချိန် panic မဖြစ်ဘဲ စိတ်တည်ပြီး အကြောင်းကို ကြည့်နိုင်ကြပါစေ။
ဒကာ ဒကာမတို့…
ဒီနေ့ကစပြီး—
ပြဿနာတစ်ခုဖြစ်ရင်—
ချက်ချင်း လူမရွေးကြပါနဲ့။
အရင်—
ဘာဖြစ်သွားသလဲ?
မေး။
ပြီးရင်—
ဘာအခြေအနေတွေကြောင့် ဖြစ်နိုင်လဲ?
မေး။
ပြီးရင်—
ဘာသက်သေရှိလဲ?
မေး။
ပြီးရင်—
ဒီအကြောင်းကို ပြောင်းရင် ပြဿနာပြန်ဖြစ်မှု လျော့မလား?
မေး။
ပြီးရင်—
ကိုယ့်စိတ်ထဲ လောဘ၊ ဒေါသ၊ မောဟ ဘာပါနေလဲ?
မေး။
ဒီမေးခွန်းတွေကို လေ့ကျင့်။
အင်္ဂုတ္တရနိကာယ် ၆.၆၃ မှာ အရာတစ်ခုကိုသာမက ၎င်း၏ အကြောင်း၊ ကွဲပြားပုံ၊ အကျိုး၊ ချုပ်ရာနဲ့ ချုပ်ရာလမ်းကို သိဖို့ ခွဲခြားဟောထားသကဲ့သို့ မိမိတို့၏ စိတ်ကိုလည်း ပေါ်ပေါ်လက္ခဏာပေါ်မှာ မရပ်ဘဲ အကြောင်းဆီ ဆင်းနိုင်ကြပါစေ။
မဇ္ဈိမနိကာယ် ၉ မှာ အကုသိုလ်ရဲ့အမြစ်ဖြစ်သော လောဘ၊ ဒေါသ၊ မောဟကို ခွဲပြထားသကဲ့သို့ မိမိတို့လည်း မကောင်းသောလုပ်ရပ်ကိုပဲ ပြင်မနေဘဲ အောက်ကစိတ်အမြစ်ကို သိနိုင်ကြပါစေ။
မဇ္ဈိမနိကာယ် ၂ မှာ ပညာရှိအာရုံပြုမှုနဲ့ မပညာရှိအာရုံပြုမှုကို ခွဲထားပြီး ပယ်ဖျက်ရမည့်အရာတို့အလိုက် နည်းလမ်းမတူကြောင်း ဟောထားသကဲ့သို့ အလုပ်ဘဝမှာလည်း အကြောင်းမတူတဲ့ပြဿနာကို ဖြေရှင်းချက်တစ်မျိုးတည်း မသုံးကြပါစေနှင့်။
မဇ္ဈိမနိကာယ် ၆၁ မှာ လုပ်ရပ်ကို မပြုမီ၊ ပြုနေစဉ်၊ ပြုပြီးနောက် ပြန်စစ်ရန် သင်ကြားထားသကဲ့သို့ မိမိတို့လည်း ပြဿနာဖြစ်ပြီးမှသာ နိုးမထဘဲ ကြိုစစ်ခြင်း၊ လုပ်နေစဉ်ပြန်ကြည့်ခြင်း၊ ပြုပြီးအကျိုးကို လေ့လာခြင်းတို့ ပြုနိုင်ကြပါစေ။
သံယုတ္တနိကာယ် ၁၂.၂၃ မှာ တရားတို့၏ အနီးကပ်အခြေအနေဆက်စပ်မှုကို ဆက်စပ်ဟောထားသကဲ့သို့ အဖြစ်အပျက်တစ်ခုကို အကြောင်းတစ်ချက်တည်းနဲ့ အလျင်မချုပ်ဘဲ အဆင့်ဆင့်ချိတ်ဆက်မှုကို မြင်နိုင်ကြပါစေ။
ဒကာ ဒကာမတို့…
ကိုယ့် Company မှာ root cause ကိုရှာနိုင်ကြပါစေ။
ဒါထက်ပိုပြီး—
ကိုယ့်စိတ်ထဲက ဒုက္ခရဲ့အမြစ်ကို ရှာနိုင်ကြပါစေ။
Customer complaint ရဲ့အမြစ်ကို ရှာနိုင်ကြပါစေ။
ဒါထက်ပိုပြီး—
ကိုယ့်ဒေါသရဲ့အမြစ်ကို ရှာနိုင်ကြပါစေ။
Cash-flow problem ရဲ့အမြစ်ကို ရှာနိုင်ကြပါစေ။
ဒါထက်ပိုပြီး—
ကိုယ့်လောဘရဲ့အမြစ်ကို သိနိုင်ကြပါစေ။
Staff turnover ရဲ့အမြစ်ကို ရှာနိုင်ကြပါစေ။
ဒါထက်ပိုပြီး—
“ငါပဲမှန်ရမယ်” ဆိုတဲ့မာနရဲ့အမြစ်ကို မြင်နိုင်ကြပါစေ။
Business problem ပြန်မဖြစ်အောင် System ပြင်နိုင်ကြပါစေ။
သံသရာဒုက္ခ ပြန်မဖြစ်အောင် အဝိဇ္ဇာ၊ တဏှာ၊ ဥပါဒါန်တို့ ချုပ်ငြိမ်းရာလမ်းကို ပွားများနိုင်ကြပါစေ။
အမြစ်ရှာတဲ့အခါ လူကို မမုန်းကြပါစေနှင့်။
အကြောင်းသိလာတာနဲ့ အပြစ်လွှတ်ခြင်းတစ်မျိုးတည်း မလုပ်ဘဲ တာဝန်ရှိရာမှာ တာဝန်ယူစေနိုင်ကြပါစေ။
အပြစ်ရှိသူရှာခြင်းထက် အမှန်ရှာနိုင်ကြပါစေ။
အမှန်တွေ့လာတဲ့အခါ ကိုယ့်ကိုယ်ကို ထိရင်လည်း လက်ခံနိုင်ကြပါစေ။
လက်ခံပြီး ပြင်နိုင်ကြပါစေ။
ပြင်ပြီး ပြန်စစ်နိုင်ကြပါစေ။
မကောင်းတဲ့အမြစ်ကို ပယ်နိုင်ကြပါစေ။
ကောင်းတဲ့အမြစ်ကို တည်ဆောက်နိုင်ကြပါစေ။
အလောဘကို တည်ဆောက်နိုင်ကြပါစေ။
အဒေါသကို တည်ဆောက်နိုင်ကြပါစေ။
အမောဟကို တည်ဆောက်နိုင်ကြပါစေ။
အမှန်ပြောနိုင်မှုကို တည်ဆောက်နိုင်ကြပါစေ။
နားထောင်နိုင်မှုကို တည်ဆောက်နိုင်ကြပါစေ။
သတိကို တည်ဆောက်နိုင်ကြပါစေ။
ပညာကို တည်ဆောက်နိုင်ကြပါစေ။
ဒကာ ဒကာမတို့…
ကုမ္ပဏီတစ်ခုမှာ ပြဿနာအမြစ်ပြင်နိုင်တာက ကောင်းတယ်။
ဒါပေမယ့် ဘဝအဆုံးမှာ ဦးဇင်းတို့ရှာရမယ့် အကြီးဆုံးအမြစ်ကို မမေ့ကြပါနဲ့။
ဒုက္ခကို မြင်။
ဒုက္ခရဲ့သမုဒယကို မြင်။
သမုဒယကိုပယ်နိုင်ကြောင်း မြင်။
နိရောဓကို မျက်မှောက်ပြုနိုင်ကြောင်း ယုံကြည်အားထုတ်။
မဂ္ဂင်ရှစ်ပါးကို နေ့စဉ်ပွား။
ဒီနေ့ Root Cause Analysis လုပ်သလို—
“ငါဘာကြောင့်ပူနေရတာလဲ?”
ကိုယ့်စိတ်ကို မေး။
“ဘာကြောင့် ငါဒီလောက်ဖက်တွယ်နေရတာလဲ?”
မေး။
“ဘာကြောင့် အရှုံးကို ငါ့တန်ဖိုးပျက်သလိုခံစားနေရတာလဲ?”
မေး။
“ဘာကြောင့် ချီးမွမ်းမှုကို ဒီလောက်လိုနေရတာလဲ?”
မေး။
အဲဒီမေးခွန်းတွေက တဖြည်းဖြည်း မာန၊ တဏှာ၊ ဥပါဒါန်ဆီ ရောက်နိုင်တယ်။
အဲဒီအခါ ဓမ္မဟာ business tool မဟုတ်တော့ဘူး။
လွတ်မြောက်ရေးလမ်း။
ဒီကွာခြားချက်ကို အမြဲသတိရကြပါ။
သတ္တဝါအပေါင်း ဘေးရန်ကင်းကြပါစေ။
ကိုယ်စိတ်နှစ်ပါး ချမ်းသာကြပါစေ။
မိမိတို့၏လုပ်ငန်းများတွင် ပြဿနာကို ဖုံးကွယ်သူမဖြစ်ဘဲ အကြောင်းအမှန်ကို ရဲရဲဝံ့ဝံ့ရှာနိုင်ကြပါစေ။
သက်သေမရှိဘဲ လူကို မစွဲကြပါစေနှင့်။
လက္ခဏာကို အကြောင်းဟု မမှားကြပါစေနှင့်။
အကြောင်းကို သိပြီး လက်တွေ့ပြင်နိုင်ကြပါစေ။
လူ့အကျိုးကို ဖျက်နေသော အမြတ်အမြစ်များကို သိ၍ ဖြတ်နိုင်ကြပါစေ။
မေတ္တာ၊ သီလ၊ ရိုးသားမှု၊ ကျွမ်းကျင်မှုနဲ့ ပညာတို့ကို ကောင်းသောလုပ်ငန်းအမြစ်များအဖြစ် တည်ဆောက်နိုင်ကြပါစေ။
ဒုက္ခကို အပြည့်အဝသိနိုင်ကြပါစေ။
ဒုက္ခဖြစ်ရာ တဏှာကို ပယ်နိုင်ကြပါစေ။
ဒုက္ခချုပ်ငြိမ်းမှုကို မျက်မှောက်ပြုနိုင်ကြပါစေ။
ထိုချုပ်ငြိမ်းမှုဆီသို့ ပို့ဆောင်သော အရိယမဂ္ဂင်ရှစ်ပါးကို ပြည့်စုံအောင် ပွားများနိုင်ကြပါစေ။
ဗုဒ္ဓ သာသနံ စိရံ တိဋ္ဌတု
ဗုဒ္ဓ သာသနံ စိရံ တိဋ္ဌတု
ဗုဒ္ဓ သာသနံ စိရံ တိဋ္ဌတု
Sao Dhammasami
ကျမ်းကိုးမှတ်စု
[၁] အင်္ဂုတ္တရနိကာယ် ၆.၆၃ — နိဗ္ဗေဓိကသုတ်။
ဒီတရား၏ အဓိကကျမ်းအခြေခံဖြစ်သည်။ ကာမ၊ ဝေဒနာ၊ သညာ၊ အာသဝ၊ ကံ၊ ဒုက္ခတို့နှင့် ပတ်သက်၍ တရားကိုသိခြင်း၊ ဖြစ်ပေါ်ရာအကြောင်းကိုသိခြင်း၊ ကွဲပြားပုံ၊ အကျိုး၊ ချုပ်ငြိမ်းမှုနှင့် ချုပ်ရာလမ်းကို သိခြင်းဟူသော ဆန်းစစ်ပုံကို ခွဲတော်မူထားသည်။ ယခုတရားတွင် Root Cause Analysis ကို ဗုဒ္ဓဟောသောလုပ်ငန်းနည်းလမ်းဟု မယူဘဲ “အကြောင်း၊ အကျိုး၊ ချုပ်ရာနှင့်လမ်း” ကို မျက်ခြေမပြတ်စေသော အဓိကဓမ္မကျောရိုးအဖြစ် သုံးထားသည်။
[၂] မဇ္ဈိမနိကာယ် ၉ — သမ္မာဒိဋ္ဌိသုတ်။
အကုသိုလ်နှင့် အကုသိုလ်၏အမြစ်၊ ကုသိုလ်နှင့် ကုသိုလ်၏အမြစ်ကို ခွဲပြီး အကုသိုလ်အမြစ်အဖြစ် လောဘ၊ ဒေါသ၊ မောဟ၊ ကုသိုလ်အမြစ်အဖြစ် အလောဘ၊ အဒေါသ၊ အမောဟတို့ကို ဖော်ပြထားသည်။ ယခုတရားတွင် လုပ်ငန်းစနစ်၏အကြောင်းနှင့် လူ့စိတ်အတွင်း အကုသိုလ်အမြစ်တို့ကို အဆင့်မရောဘဲ နှစ်ဖက်စစ်ရန် အသုံးပြုထားသည်။
[၃] မဇ္ဈိမနိကာယ် ၂ — သဗ္ဗာသဝသုတ်။
အာသဝကုန်ခန်းမှုသည် သိမြင်သူအတွက်ဖြစ်ကြောင်း၊ ယောနိသောမနသိကာရနှင့် အယောနိသောမနသိကာရတို့ကို ခွဲခြားထားပြီး၊ ပယ်ရမည့်အာသဝများကို မြင်ခြင်း၊ ထိန်းခြင်း၊ ဆင်ခြင်အသုံးပြုခြင်း၊ သည်းခံခြင်း၊ ရှောင်ခြင်း၊ ပယ်ဖျက်ခြင်း၊ ပွားများခြင်း စသည့် နည်းလမ်းကွဲများဖြင့် ကိုင်တွယ်ထားသည်။ ယခုတရားတွင် “ပြဿနာအကြောင်းမတူလျှင် ဖြေရှင်းနည်းလည်း မတူနိုင်” ဟူသော doctrinal reflection အဖြစ်သာ အသုံးပြုထားသည်။
[၄] မဇ္ဈိမနိကာယ် ၆၁ — အမ္ဗလဋ္ဌိကရာဟုလောဝါဒသုတ်။
ကိုယ်၊ နှုတ်၊ စိတ်လုပ်ရပ်ကို မပြုမီ၊ ပြုနေစဉ်နှင့် ပြုပြီးနောက် မိမိနှင့်သူတစ်ပါးအပေါ် ထိခိုက်မှုရှိမရှိ ပြန်လည်စစ်ဆေးခြင်းကို ဖော်ပြထားသည်။ ယခုတရားတွင် corrective action တစ်ကြိမ်လုပ်ပြီးရပ်မထားဘဲ “မလုပ်မီ–လုပ်စဉ်–လုပ်ပြီး” ပြန်လည်သင်ယူသည့် အလေ့အကျင့်နဲ့ ချိတ်ထားသည်။
[၅] သံယုတ္တနိကာယ် ၁၂.၂၃ — ဥပနိသသုတ်။
တရားတစ်ခုတစ်ခု၏ အနီးကပ်အခြေအနေများကို အဆင့်ဆင့်ဖော်ပြပြီး အဝိဇ္ဇာမှ ဒုက္ခအထိ၊ ဒုက္ခမှ လွတ်မြောက်မှုဆီ ဦးတည်သော အခြေအနေစဉ်ကို ဆက်ပြထားသည်။ ယခုတရားတွင် “ပြဿနာတစ်ခု၏နောက်က အကြောင်းသည် တစ်ချက်တည်းမဟုတ်ဘဲ chain ဖြစ်နိုင်သည်” ဟူသော လောကီ analogy ကို ကန့်သတ်စွာ အသုံးပြုထားသည်။
[၆] သံယုတ္တနိကာယ် ၅၆.၁၁ — ဓမ္မစက္ကပဝတ္တနသုတ်။
ဒုက္ခ၊ ဒုက္ခသမုဒယ၊ ဒုက္ခနိရောဓနှင့် ဒုက္ခနိရောဓဂါမိနီပဋိပဒါတို့ကို ဖော်ပြထားပြီး သမုဒယ၌ တဏှာ၊ မဂ္ဂ၌ အရိယမဂ္ဂင်ရှစ်ပါးကို ရှင်းပြထားသည်။ ယခုတရား၏ အဆုံးကို လောကီ Root Cause Analysis မှ ဒုက္ခ၏ သမုဒယကိုရှာဖွေသိမြင်ရာ ဓမ္မအဆင့်သို့ ပြန်တင်ရန် အသုံးပြုထားသည်။ Root Cause Analysis နဲ့ အရိယသစ္စာလေးပါးကို တစ်ထပ်တည်းမလုပ်ထားပါ။
[၇] ခေတ်သစ် Root Cause Analysis — American Society for Quality။
Root Cause Analysis ကို ပြဿနာဖြစ်ပေါ်စေသော အောက်ခံအကြောင်းများကို ရှာဖွေသည့် နည်းလမ်းအစုအဖြစ် ဖော်ပြထားပြီး၊ ရှုပ်ထွေးသောပြဿနာများတွင် root cause တစ်ခုထက်ပိုနိုင်ခြင်း၊ အကြောင်းကိုအတည်ပြုရန် evidence လိုခြင်း၊ corrective action နဲ့ ပြန်ဖြစ်မှုတားဆီးခြင်းအထိ ဆက်သွားရန် လိုအပ်ခြင်းတို့ကို အလေးထားသည်။ ဤရင်းမြစ်ကို ခေတ်သစ်စီမံခန့်ခွဲမှုအထောက်အထား အဖြစ်သာ အသုံးပြုထားပြီး ဓမ္မသက်သေ မဟုတ်ပါ။